הצהרת נכנס לאתר

 

האתר מיועד לרוקחים ולאנשי מקצוע בתחום הפרמצבטיקה בישראל וכן לרופאים, צוות רפואי ואחרים העוסקים בתחומים הרלוונטיים בישראל. המידע הכלול באתר הוא מידע מקצועי ומדעי ומנוסח בהתאם. 

 

האמור באתר ביחס לתכשירים, טיפולים, וטכנולוגיות רפואיות אחרות מיועד למתן מידע כללי בלבד, ואינו מהווה תחליף להתייעצות עם אנשי מקצוע.

 

השימוש בתכשירים, ובטכנולוגיות הרפואיות, או בטיפולים הנזכרים באתר כפוף לתנאי הרישום שלהם ולאמור בעלון לרופא ובעלון לצרכן הרלוונטיים, או למידע בספרות המקצועית הרלוונטית ואין לראות באמור באתר משום עידוד ו/או המלצה לעשיית שימוש בתכשירים, טיפולים וטכנולוגיות רפואיות אחרות שלא בהתאם לתנאים אלה.

 

המידע המופיע באתר זה אשר מובא מטעם חברות התרופות / מזון רפואי / ציוד רפואי, הינו על אחריות הגוף אשר העביר אלינו את המידע.

 

השימוש באתר הוא על פי "תנאי השימוש באתר" כפי שמתפרסמים באתר.

 

אני מסכים ומצהיר כי אני עומד בתנאים לכניסה לאתר



כניסה למנויים
כתובת דוא"ל:
ססמא:
משתמש חדש

pharmaline-facebook

 

פעילות-יתר של שלפוחית השתן: חידושים בטיפול התרופתי
מאת גבריאל גילון

תפקיד שלפוחית השתן הוא לאגור את השתן המופרש מהכליות ולהתרוקן בזמן ובמקום המתאים -בשלמות. תפקוד זה תלוי בשלמותם של השריר החלק והמשורטט של דופן השלפוחית השופכה ומנגנון הסוגר החיצוני. רקמות אלה של השלפוחית והשופכה מהוות יחידה תפקודית אחת, המבוקרת על ידי מנגנון מורכב של מערכת העצבים המרכזית, ההיקפית, וגורמי ויסות מקומיים. אלה מאפשרים שליטה רצונית ולא רצונית אוטונומית של המערכת העצבית על תפקוד השלפוחית.


הפרעות ברמות שונות של מערכת העצבים עלולות לגרום לשינויים בתפקוד התקין של שלפוחית השתן:  ביכולת אגירת השתן, החזקתו והתרוקנותה של השלפוחית.הפרעה ביכולת אגירת השתן (storage function) עלולה לגרום לצורות של אי נקיטת שתן .(Urinary incontinence) לפי הגדרת הInternational Continence Society-, פעילות-יתר של שלפוחית השתן (Over Active Bladder - OAB) , כתסמונת של הפרעה בתפקוד שלפוחית השתן, מורכבת מתסמינים של דחיפות (urgency) , מלווה או לא מלווה באי-נקיטת שתן; בדחיפות (Urge urinary incontinence UII); ובדרך כלל גם בתופעות של תכיפות בהטלת השתן מעל 8 פעמים ביממה וצורך ביקיצה לילית מתוך שינה להטלת שתן (נוקטוריה) פעמיים לפחות. כל זה, ללא סימני זיהום או דלקת או פתולוגיה אחרת של שלפוחית השתן [1].


דחיפות בהטלת השתן - דחף פתאומי ואי יכולת לדחות את הצורך בהטלת השתן מחשש לאי נקיטת שתן - הינו התסמין העיקרי ב-OAB.


הגורמים לתחושת הדחיפות נעוצים בגירויים תחושתיים אפרנטיים מוגזמים  (sensory afferent stimuli) מהשלפוחית למערכת העצבים המרכזית, או בהתכווצויות לא מבוקרות של שריר הדטרוזור (השריר החלק של דופן השלפוחית) בעת מילוי שלפוחית השתן (Uninhibited detrusor contraction), שביטויים הקליני בפעילות-יתר של הדטרוזור.
ההתכווצויות הלא מבוקרות של שריר הדטרוזור (Detrusor Overactivity - DO) בעת מילוי  שלפוחית השתן, גורמות לתחושת דחיפות עד כדי הופעת דליפת שתן כתוצאה מעוצמת התכווצויות אלה. התופעה שכיחה בהקשר של איבוד שתן כתוצאה ממאמץ או ללא כל הפרעה עצבית מוכרת ומוכחת אצל האנשים. למקרים אלה אנו קוראים: Idiopathic DO.           
DO יכול להיגרם גם מסיבות אחרות, כמו חסימה במוצא שלפוחית השתן, אשר גורם לשינויים מבניים בדופן השלפוחית של רקמת החיבור, הרקמה השרירית ומערכת העצבים של דופן השלפוחית. בנוסף, מחלות וחבלות במערכת העצבים המרכזית והפריפרית עלולות גם הן לשבש את הבקרה העצבית של שלפוחית השתן. המחלות השכיחות הן: אירועים מוחיים, מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה, סוכרת, ניתוחי אגן או שברים בעמוד השדרה . מקרים אלה [2] מוגדרים כ- Neurogenic DO.


סקרי מחקר בארצות הברית וגם באירופה הראו שכמחצית הלוקים בOAB- סובלים מדחיפות בהטלת השתן ללא אי נקיטת שתן. סקרים אלה מצביעים על שכיחות התופעה בקרב 17% של האוכלוסייה הנסקרת. שני המחקרים הללו מצביעים על עלייה בשכיחות התופעה עם הגיל: בקרב 31% מהנשים ובקרב 42% מהגברים מעל גיל 75 [3,4].

לתסמונת ה-OAB השפעה ניכרת על שינוי לרעה באיכות החיים של הסובלים מבעיה זו, והיא מהווה מטרד רציני בחיי היום יום.

הטיפול המקובל ב-OAB הוא שילוב של טיפול התנהגותי ותרופתי. עבודות מחקר הראו ששתי צורות טיפול אלה יעילות יותר בצירופן מאשר כל אחת מהן לחוד [5]. הטיפול ההתנהגותי כולל: אימון של השלפוחית על ידי התרוקנות בפרקי זמן קצובים הולכים ועולים; שינוי הרגלים תזונתיים, בעיקר הרגלי שתייה; תרגול לחיזוק שרירי רצפת האגן; שינוי בהרגלי פעילות ביום יום.


הטיפולים התרופתיים מבוססים בעיקר על תכשירים בעלי השפעה אנטימוסקרינית. אלה, בתיאוריה, עשויים להפחית את ההתכווצויות של שריר הדטרוזור. כידוע, התכווצות הדטרוזור נמצאת תחת השפעה פאראסימפטטית כולינרגית. הרצפטורים הפאראסימטיים מוסקריניים מתחלקים ל-5 תת-קבוצות, מתוכן אלה מסוג M2 ו- M3 הם המצויים בשלפוחית השתן. ה- M2 מהווים 66% של הרצפטורים, אך בעיקר הקולטנים (רצפטורים) מסוג M3 הם האחראים להתכווצות נורמלית בעת הטלת השתן.
חשוב לזכור שקולטנים (רצפטורים) מסוג M3  מצויים גם בבלוטת הפרוטיס (parotis )ובמערכת העיכול. התכשירים האנטיכולינרגיים-אנטימוסקריניים המוכרים המצויים בשימוש בארץ לתסמונת OAB הם:  Tolterodin ,Oxybutynin (שחרור מיידי ושחרור מושהה), Trospium. שתי תרופות חדשות הנמצאות בשימוש בחו"ל וטרם אושרו בארץ הן: Darifenacin ו-Solifenacin.


 כל התרופות מהקבוצה הנ"ל משתייכות לקטגוריה 1A, כלומר קיימים נתוני מחקר מבוססים ומוכחים על יעילותן, סבילותן ובטיחותן.    
תרופות ישנות יותר בעלות השפעה אנטיכולינרגית, אשר אינן מצויות עוד בשימוש קליני רווח, כמו Propantheline ,Atropin , ,Hyosciamine או כאלה המשפיעות על מערכות נוספות, כמו   Dicyclomine’ Propiverin, Flavoxate,,Imipramin, ואשר לגביהן קיים מיעוט עבודות מחקר מבוססות - לא יידונו בסקירה זו.

 

איור 1: סכימת הבקרה העצבית של שלפוחית השתן והשופכה   


כאמור, בניסויי מעבדה - התכשירים האנטימוסקריניים משפיעים על כושר ההתכווצות של השלפוחית, אך בקליניקה - השפעתם שונה ובעיקר סובייקטיבית על הפחתת אירועי אי נקיטת שתן ותכיפות הטלת השתן. בכך, בעצם, השפעתם העיקרית, ולאו דווקא על פרמטרים אורודינמיים של עוצמת ההתכווצות הלא מבוקרת או על נפח השלפוחית. לפיכך, השפעת הטיפול התרופתי ב-OAB נמדדת לפי תחושת ההקלה של המטופל [6,7].


ההבדלים בין התרופות הללו מתמקדים בתופעות הלוואי. כפי שהוזכר כבר, מאחר שרצפטורים מוסקריניים קיימים במערכות שונות בגוף, השפעת תרופות אלה עלולה לגרום לתופעות בכל המערכות הללו. התכונה האידיאלית הנדרשת מתרופות אלו היא שיהיו בררניות למערכת דרכי השתן מבחינת ההשפעה הפרמקולוגית והקלינית (uro and pharmacological selectivity). תכונות אלה קובעות למעשה את מידת תופעות הלוואי וחומרתן ואת העיקריות שביניהם. חלקן לא מוחשי, כמו השפעתן בלב על טכיקרדיה או הארכת מרווח QT באקג, או מידת השפעתן על התפקוד הקוגניטיבי. היובש בריריות (פה ועיניים) והנטייה לעצירות מעיים הן תופעות הלוואי המוחשיות והשכיחות  ביותר. היענות המטופלים ליטול תרופות אנטימוסקריניות קשורה בחומרת תופעות אלה וביעילות התרופה במניעת תסמיני OAB.


דגש מיוחד ניתן לאחרונה להשפעתן של תרופות אלו על מערכת העצבים המרכזית?(CNS),?בעיקר משום שבעיית ה-OAB רווחת בקרב קשישים. מיותר לציין שכל השפעה לא רצויה עלולה לדרדר את מצבם הכללי. תופעות כמו כאבי ראש, סחרחורת, נדודי שינה וירידה קוגניטיבית, נבדקו בנפרד ונמצאו בחלק מהתרופות. מכאן החשיבות לבררנות התרופות על קולטני השלפוחית ובררנות שלא תעבור את מחסום הדם במוח [8].


על השאלה העיקרית - איזו תרופה עדיפה לטיפול בOAB- - אין תשובה חד-משמעית והיא תלויה במשתנים כמו אינטראקציה עם תרופות אחרות, זמן מחצית חיים, תפקוד הכבד או הצורך בטיטרציה להשפעה מיטבית. נושאים אלה צריכים להיבדק בתנאים זהים של תרופה נגד תרופה באוכלוסיות זהות, וכאמור אין להם עדיין מענה מושתת על ראיות [9].


המגמות המתפתחות במחקר הן בכיוון של מציאת דרכי מתן תרופה יעילות יותר, דרך העור, או בהשפעה ארוכה יותר על ידי טיפול פולשני לתוך שלפוחית השתן, בעזרת השפעה על מנגנון פעולה שונה מהאנטימוסקריני המקובל.

 

 

מאת דר' גבריאל גילון מערך האורולוגי, מרכז רפואי רבין/בילינסון, פתח תקווה

 

מקורות

  1. Abrams P. Cardozo L. Fall M. et al.  The standardization of terminology of lower urinary tract  function: Report from the Standardisation Sub Committee of the International         Continence Society. Neurol Urodyn; 2002;21: 167-178, 2002
  2. Abrams  P.  Describing bladder storage function:overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology; 62:(suppl 5B): 28-37, 2003  
  3. Stewart WF. Van Rooyen JB. Cundiff GW. Et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States World J Urol;  20: 327-336, 2003
  4. Milsom I. Abrams P.  Cardozo L. Roberts R. ThuroffJ. Wen AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? Population based prevalence study. BJU Int; 87: 760-7666, 2001
  5. Burgio KL. Locher JL. Goode PS Combined behavioral  and drug therapy of urge incontinence in older women . J Am Geriatr Soc; 48: 370-374, 2000     
  6. Leidy NK. Revicki DA. Geneste B. 6  Recommendations for evaluating the validity of quality of life claims for labeling and promotion Value Health; 2:113-127, 1999
  7. Kelleher CJ.  Cardozo LD. Khullar V. Salvatore S.  A new questionnaire  to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol104: 1374-1397, 1997
  8. Diefenbach K. Donath F. Maurer A. Bravo SQ. Wernecke K. Schwantes U. Randomised, double- blind study of the effects of oxybutynin, tolterodine , trospium chloride and placebo on sleep  in healthy young volunteers.
     Clin Drug Invest; 23: 395-404, 2003
  9. Wein AJ. Overview :Developments in the pharmacological  therapy for overactive bladder BJU Int;  98: Supp1:  88-89, 2006 

 

 

 

 

 

 

הוסף תגובה חדשה
תגובות
לא נשלחו עדיין תגובות.
תנאי השימוש באתרקישוריםצור קשר • כל הזכויות שמורות פארמה-ליין © 2007