מדריך בדיקות מעבדה – מאת פרופ' בן-עמי סלע / קלפרוטקטין – Calprotectin

 באדיבות ויקירפואה

מעבדה

גסטרו, בדיקת צואה

תחום

אבחון מחלת מעי דלקתית בנוסח קרוהן/ קוליטיס כיבית

 יחידות מדידה

מיקרוגרם לגרם צואה

טווח ערכים תקין

סף עליון מגיל שנתיים עד 9 שנים-166; גיל 10 עד 59 שנה- 51; מעל גיל 60 שנה-112

מטרת הבדיקה

ההתוויות הספציפיות למדידת קלפרוטקטין בצואה הן לזיהוי של מחלת מעי אורגנית דלקתית (IBD) כגון מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית במבוגרים ובילדים, באופן שעשוי להבדיל בין אלה לבין תסמונת המעי הרגיש (IBS), ולחסוך בצורך בבדיקות קולונוסקפיה. מדידות סדרתיות של רמת קלפרוטקטין מסייעות בניטור הטיפול התרופתי או האחר ב-IBD, ויכולות לנבא רגיעה או התלקחות במהלך המחלה. ה-FDA והאיחוד האירופאי אישרו את השימוש במספר ערכות למדידת קלפרוטקטין בצואה למטרת אבחנה בין תסמינים דלקתיים במערכת העיכול לבין אלה הנובעים מתסמונת המעי הרגיש.

בסיס פיזיולוגי

מדידת רמת קלפרוטקטין מהווה מבדק ביוכימי למחלת מעי דלקתית, ויכולה להחליף או להתבצע במקביל לבדיקת קולונוסקופיה, או שיטת המדידה הרדיואקטיבית של לויקוציטים מסומנים ב-111-indium. חלבון ה-Calprotectin קושר סידן ואבץ שמשקלו המולקולארי 36,500 דלטון, והוא מורכב מ-3 שרשראות פוליפפטידיות. החלבון מקודד על ידי הגן , S100A8, ובנוכחות סידן קלפרוטקטין עמיד ביותר בפני הידרוליזה אנזימטית. קלפרוטקטין מהווה כ-40 עד 50% מכלל החומר הציטוזולי בתאים נויטרופילים, ומשחק תפקיד מרכזי בתפקיד ההגנתי של תאים אלה, על ידי התכונות האנטימיקוביאליות שלו, כנגד חיידקים כמו גם כנגד פטריות. לקלפרוטקטין יש כנראה תפקיד מווסת בתהליכי דלקת. קלפרוטקטין נמצא בריכוזים נמוכים יותר גם בתאים מונוציטים, מקרופאגים ובתאי אפיתל מתחת לרירית המעי. עמידותו הבולטת לפרוטאוליזה הופכת אותו בעליל למדד מתאים למדידות בצואה, שכן יציבות החלבון מאפשרת שיהוי בדיגום הצואה לצורך הבדיקה.

במחלות מעי דלקתיות (IBS) יש הסננה בולטת של נויטרופילים ללומן המעי כתגובה לתהליך הדלקתי, ומדידת תוצר ההפרשה של תאים אלה, calprotectin, נמצאה תואמת ביותר את מדידת לויקוציטים מסומנים באינדיום-111, הנחשבת “מדד זהב” להערכת דלקת מעי. הפרשת קלפרוטקטין לחלל מערכת העיכול מתרחשת במצבים של דלקת כרונית או דלקת חדה. מאז שנת 2000 פורסמו מחקרים אחדים שהדגימו עליה משמעותית ברמת הקלפרוטקטין בצואה של חולים עם מחלות מעי דלקתיות (קרוהן וקוליטיס) בהשוואה לזו הנמדדת בצואה של פרטים בריאים או של אלה הלוקים בתסמונת המעי הרגיש.

מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית הם תרחישים דלקתיים בעלי אופי כרוני במערכת העיכול אשר לרוב מתאפיינות ב”התלקחויות” וב”הפוגות”. כמקובל, מפגעי מעי אורגניים דלקתיים מתבטאים במגוון ניכר של תלונות, ואף יכולים להשתנות לאורך הזמן. לעתים קרובות אופי התסמינים אינו טיפוסי והם מראים דמיון לתסמונות המעי הרגיש. מקובל שבמחצית מחולי קרוהן וכמעט בשליש מאלה עם קוליטיס כיבית, יכולים להופיע תסמינים לא טיפוסיים, או שילוב של מחלה דלקתית בלתי מאובחנת של המעי המופיעה בעת ובעונה אחת עם תסמונות מעי רגיש, ואז תיתכן החמצה של אבחון מחלה דלקתית שתוגדר אז כמצב של הפוגה בעוד שלמעשה המטופל ימשיך ללקות בתסמיני מחלה דלקתית קלים ולא טיפוסיים.

לא אחת עלולים להיכשל אמצעים רגילים להוכחת תהליך דלקתי פעיל עם תסמינים לא טיפוסיים במעי, תוך שימוש בשיטות מעבדתיות מקובלות כמו מדידת רמת CRP או מדידת קצב שקיעת דם. אבחון נכון והערכת רפואית הולמת של מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית קריטיים למתן טיפול הולם בנוגדי דלקת כסטרואידים, בתכשירים מדכאי מערכת החיסון או בתכשירים ביולוגיים אחרים, והימנעות מהצורך באמצעים פולשניים, או בדיקות הדמיה לאישוש או שלילת דלקת פעילה.

הממצאים מצביעים על כך שרמה מוגברת של קלפרוטקטין אכן יכולה להוות סמן לתהליכים דלקתיים פעילים תת-קליניים, אשר אינם מזוהים, במטופלים המצויים ב”הפוגה” עם תלונות בלתי אופייניות. ממצא חיובי כזה יכול להעיד על דלקת סמויה, הדורשת התערבות טיפולית נאותה. הרוב המכריע של דיווחים החל משנת 2002 על calprotectin מעידים על כך שבמחלת Crohn, ב-ulcerative colitis אך גם בתרחישים של סרטן המעי הגס, נמדדות בצואה המופרשת רמות מוגברות של חלבון סמן זה, לעומת רמות תקינות שלו בנבדקים עם irritable bowel syndrome.

מחקרים

בשנת 2010 התפרסמה ב-British Medical Journal מטה-אנליזה שבחנה עבודות להעריך האם השימוש ב-calprotectin עשוי אמנם להפחית את ביצוע פרוצדורות אנדוסקפיות מיותרות במטופלים חשודים ל-IBD. סקירה זו סיכמה 13 מחקרים עד שנת 2009, מהם שישה מחקרים במבוגרים (בסה”כ 670 נבדקים) ושבעה מחקרים בילדים (בסה”כ 371 נבדקים). תהליכים דלקתיים במעי אוששו על ידי אנדוסקופיה ב-32% מהמבוגרים וב-61% מהילדים ובני העשרה. בשימוש ב-calprotectin נמצאה במבוגרים רמת רגישות מקובצת של 93% ורמת סגוליות מקובצת של 96%, כאשר בילדים ערכי רגישות וסגוליות המבדק נמצאו כ-92% ו-76%, בהתאמה.

בולטת במחקרים אלה הירידה המשמעותית בסגוליות מבדק קלפרוטקטין בצעירים לעומת המבוגרים. יחד עם זאת, מבדק ביוכימי/אימונולוגי פשוט לביצוע, זול ולא חודרני זה הביא להפחתה של 67% במספר המבוגרים שנזקקו לאנדוסקופיה. זאת ועוד, בשלושה מתוך 33 מבוגרים בהם בוצעה אנדוסקופיה לא נמצא IBD אך היו בעלי תסמינים שחייבו בדיקה פולשנית. לעומת זאת ב-6% מהמבוגרים נתן מבדק קלפרוטקטין תוצאה שנמצאה בדיעבד שלילית כזובה (false negative). באוכלוסיית הילדים ובני העשרה הנבדקים נחסכו אנדוסקופיות ב-35% מהמקרים, אם כי ב-14% מאלה בהם בוצעה אנדןסקופיה לא נמצא IBD, ואילו ב-8% מאלה בהם התקבלה תוצאת קלפרוקטין שלילית, נמצאה בדיעבד מחלת מעי דלקתית.

מחקר בריטי שפורסם בכתב העת American Journal of Gastroenterology בשנת 2012, מדגים שרמות גבוהות של fecal calprotectin מסייעות בזיהוי ילדים הנדרשים לבדיקות אנדוסקופיות בחיפוש אחר סימנים למחלת מעי דלקתית. מחקר זה מעלה שקלפרוטקטין עדיף משמעותית על בדיקות הדם הנפוצות בשימוש, דוגמת CRP-, לקטופרין, או ספירת תאים לבנים, כסמן למחלת מעי דלקתית.

במחקר זה נדגמו 190 מתנדבים, מתוכם 91 משתתפים עם מחלת מעי דלקתית ו-99 ילדים בריאים כביקורת. נקבעה רמת סף של 200 מיקרוגרם לגרם צואה כרף עליון להגדרת רמות גבוהות של המדד. חציון רמות קלפרוטקטין בעת האבחנה של ילדים עם מחלת מעי דלקתית נמצא כ-1,265 מיקרוגרם לגרם צואה, בהשוואה ל-65 מיקרוגרם לגרם צואה בקבוצת הביקורת. בקבוצת החולים, הערכים נמצאו דומים בין מקרים של מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית או מחלת מעי דלקתית בלתי מסווגת. מחקר זה העלה שרמת קלפרוטקטין אינה מושפעת מהמיקום של המפגע במעי, כאשר תוצאות שליליות בבדיקה זו מסייעת להפחית את מספר הילדים הנדרשים לעבור בדיקות פולשניות עם נטילת דגימת ביופסיה ממערכת העיכול. לעומת זאת, תוצאה מעל 200 מיקרוגרם לגרם צואה, מחשידה למחלת מעי דלקתית שאמורה להוביל לבדיקות נוספות.

הוראות לביצוע הבדיקה

דגימת צואה טרייה או צואה שנשמרה עד 4 שבועות בהקפאה של -20 מעלות. הבדיקה מבוססת על זיהוי קלפרוטקטין באמצעות נוגדן רב-שבטי (polyclonal) כנגד החלבון. מטפטפים שתי 100 מנות של 100 מיליגרם מאותה צואה הנמהלות בתמיסת בופר המסופקת על ידי יצרן ערכת הבדיקה, אל תוך חלונית או באר יעודה. תמיסת המיהול מכילה בדרך כלל HCl בריכוז N0.1 לדמות את התנאים החומציים במעי. הופעת צבע ירוק בחלונית הערכה תוך שניות אחדות מתפרשת כתוצאה שלילית ומבטאת ריכוזי קלפרוטקטין נמוכים מ-50 מיקרוגרם לגרם צואה. לעומת זאת, תוצאה של 50 עד 200 מיקרוגרם לגרם צואה מתפרשת כתוצאה חיובית מתונה, כאשר ריכוזי חלבון מעל 200 מיקרוגרם לגרם צואה הבאים לביטוי בערכות המסחריות בצביעת פס אדום מבטאות תוצאות חיובית “מוגברת”.