אנא סובבו את הטלפון שלכם.
באדיבות ויקירפואה
מבחן אי סיבולת לקטוזה – Lactose intolerance test
מעבדה
כימיה בדם, גסטרו
תחום
בדיקת סוכר לבחינת חסר אפשרי של אנזים בתחום העיכול
יחידות מדידה
מיליגרם לדציליטר
טווח ערכים תקין
בבריאות מלאה וללא חסר באנזים, לקטאזה תימדד לאחר 90-60 דקות מזמן ההעמסה רמת גלוקוזה בדם מעל 180 מיליגרם לדציליטר, ובדרך כלל רמת גלוקוזה שהיא מעל 50 מיליגרם לדציליטר, מעל רמת סוכר זה בבסיס הבדיקה נחשבת תקינה. יש מעבדות בהן רמת גלוקוזה שנמצאת מעל 30 מיליגרם לדציליטר מעל הרמה הבסיסית של הסוכר, נחשבת כתקינה. עליה של 20 עד 30 מיליגרם לדציליטר מעל רמה הבסיס של גלוקוזה נחשבת לגבולית ובלתי פסקנית, ואילו רמת עלייה של פחות מ-20 מיליגרם לדציליטר ברמת הסוכר מעידה על חסר לקטאזה, שיכולה להסביר את אי הסיבולת לסוכר זה.
מטרת הבדיקה
בחינת אפשרות של חסר מטאבולי של אנזים לקטאזה (lactase) או של מפגע במערכת העיכול בתסמינים של שלשולים, המיית מעיים, גזים, בחילות וכאבי בטן.
בסיס פיזיולוגי
ביונקים, דוגמת האדם, הניזונים בגיל הרך מחלב-אם, וממשיכים בחייהם לשתות חלב, או לצרוך מוצרי חלב, יש חשיבות לפירוק סוכר החלב, לקטוזה. ריכוזי לקטוזה בחלב-אם ובחלב פרה הם כ-7.0 גרם וכ-5 גרם לדציליטר, בהתאמה, לכן חיונית פעולת האנזים לקטאזה המפרק לקטוזה לשני החד-סוכרים, גלוקוזה וגלקטוזה, הנספגים במעי הדק. בתינוקות מהווה לקטוזה מקור אנרגיה חשוב לאחר שהאנזים לקטאזה מפרק אותו לגלוקוזה, מקור האנרגיה, ולגלקטוזה המהווה סוכר מפתח בגליקופרוטאינים וגליקוליפידים בגוף. אמנם ילדים בגיל ההנקה המתבררים ככאלה עם אי-סיבולת ללקטוזה סובלים משלשולים אינם עולים במשקל, ואף סובלים לעתים מכשלים התפתחותיים חמורים. הלקטאזה ממוקם בחלק החיצוני של האנטרוציט ב-brush border, כאשר רמתו מגיע בעובר לשיאה עם הלידה, כאשר בהמשך החיים פעילות האנזים דועכת עד לרמה של כ-30% מרמת השיא שלו, עם הירידה בצריכת חלב. הגן לאנזים לקטאזה ממוקם על כרומוזום 2.
דו-סוכרים דוגמת לקטוזה אינם יכולים להיספג במעי הדק, לכן בהיעדר האנזים לקטאזה הסוכר לקטוזה נותר שלם וממשיך למעי הגס. ריכוזים גבוהים של לקטוזה במעי הדק מושכים נוזלים רבים למעי הדק שהוא חלק מהסיבה לשלשולים, אך בנוסף חיידקי פלורת המעי הדק הדיסטאלי הכוללת חיידקים כמו לקטובצילוס אצידופילוס, ביפידוקוקוס וביפידובקטריום המסוגלים לפרק לקטוזה, ובתהליך תסיסה זה הם יוצרים כמות גדולה של גז המכיל תערובת של מימן, לקטאט, דו תמוצת הפחמן, חומצות שומן קצרות שרשרת ומתאן.
החיידקים האמורים מבצעים את תהליכי התסיסה של לקטוזה ב-pH6.8 לערך, אך כיוון שהחומציות במעי הגס עולה, פוחתת יכולת התסיסה של לקטוזה במעי הגס. יחד עם זאת, נוכחות מוגברת של לקטוזה ותוצרי התסיסה שלו, כמו גם סוכרים אחרים שאינם נספגים במעי הדק כמו סורביטול, מניטול וקסיליטול, מגבירים את הלחץ האוסמוטי של תוכן המעי. כל אלה יגבירו את כמות המים במעי, ובנוסף לגזים הנוצרים, יביאו ליצירת צואה חומצית, נפיחות, התכווצויות, בחילה ואף רפלוקס חומצי.
נראה שקיימים יחסי "איזון חוזר" בין רמת הלקטוזה בדיאטה, לבין הרכב פלורת המעי הרלבנטית לפירוק דו-סוכר זה. צריכה של מוצרי חלב שעברו התססה חיידקית כמו יוגורט או גבינות המכילים כמויות קטנות יותר של לקטוזה, כל אלה ישפרו את הסבילות ללקטוזה ויפחיתו את התסמינים. המגמה של השנים האחרונות לצריכה מוגברת של תכשירי פרוביוטיקה שונים.
חסר באנזים לקטאזה מופיע ב-3 צורות:
- alactasia או חסר מוחלט מולד הנשמר כל החיים, אלא שהוא נדיר ביותר.
- חסר חלקי בלקטאזה, שהיא הצורה הראשונית השכיחה ביותר הבאה לביטוי ב-70% מאוכלוסיית העולם. צורת חסר זו עולה עם הגיל והיא שכיחה בעיקר בגילאי 20 עד 40 שנה.
- חסר חלקי משני באנזים, המופיע כתוצאה מפגיעה ברירית המעי הדק וה-brush border, כגון בזיהום נגיפי דוגמת Rota virus, הידבקות בטפיל כ-Giardia, או במחלת צליאק.
יש להבחין בין ירידה בפעילות לקטאזה שרלבנטית כאמור ב-70% מאוכלוסיית העולם, לבין אי-סיבולת ללקטוזה שהוא שלב מתקדם יותר, שכן על מנת להשיג פירוק פעיל של לקטוזה, הגוף מסתפק ב-50% פעילות של האנזים. נראה שהפיזור הגלובאלי של אי-סבילות ללקטוזה הוא בעל מאפיינים אתניים-גיאוגרפיים מובהקים, שנקבעים על בסיס גנטי אך לא פחות מכל בהשפעת הדיאטה ואחוז מרכיב חלב ותוצריו בה. דרגה חלקית של אי-סיבולת זו מופיעה ב-15-20% מבין האמריקאים והצפון אירופים, באוסטרליה רק ב-5-6%, ב-60% מהשחורים בדרום-אפריקה (אם כי במדינות אפריקניות אחרות שמתחת לקו המשווה יכול אחוז זה להגיע ל-90%), ב-25-30% מהסינים והיפאנים, אם כי במדינות אסייתיות אחרות האחוזים גבוהים בהרבה, וב-80% באוכלוסיות נרחבות בדרום אמריקה. בכל אלה תבוא אי הסיבולת לביטוי בהדרגה החל מגיל שנתיים עד גיל 15 שנה. בישראל מקובל שחסר חלקי בלקטאזה שכיח ב-60-70% מהאוכלוסייה, כאשר הוא נצפה כבר בילדים בגיל 3, ועד גיל 15-16 שנה, הוא כבר יתבטא בכל אלה שיוגדרו בדיעבד כבעלי חסר לקטאזה לדרגותיו.
שיטה מקובלת נוספת לזיהוי חוסר פירוק לקטוזה, היא במדידת רמת המימן הננשף לאחר העמסת הסוכר. לאחר צום של לילה, שותה הנבדק המבוגר 50 גרם לקטוזה במים, והאוויר הננשף נאסף משך 2-3 שעות. מכשיר גז-כרומטוגרף ייעודי יכול לזהות מימן ומתאן הנפלטים מהריאות. אלה מהנבדקים עם חסר באנזים לקטאזה, לא יפרקו לקטוזה במעי הדק, והדו-סוכר הזה ינדוד למעי הגס, שם יעבור חילוף חומרים על ידי חיידקים, כאשר מימן שהוא אחד מתוצרי חילוף חומרים זה, ייספג בדם ויופרש מהריאות בנשיפת האוויר. במצב נורמאלי, כאשר רק מעט לקטוזה עובר חילוף חומרים במעי הגס, פחות מ- 10 ppm מימן יימצאו באוויר הננשף, לעומת כמות של לפחות 50 ppm מימן שיימדדו באוויר הננשף על ידי אלה עם חסר לקטאזה. אחת המגבלות של שיטה זו, היא שחסר בפליטה של מימן אינו מבטא בהכרח ספיגה נאותה של לקטוזה, שכן בערך ב-12% מהאוכלוסייה לא נמצא חיידקים בפלורת המעי הגס המייצרים מימן. לעתים אף טיפול אנטיביוטי הקודם לבדיקת הנשיפה, מונע יצירת מימן במידה הראויה.
קיימת גם אפשרות של מדידת פעילות לקטאזה בביופסיה של רירית המעי הדק. אך שיטה פולשנית זו בעיקר בגישה אנדוסקופית, היא מסובכת יחסית ולא שימושית בבדיקות הסריקה השגרתיות. שיטה נוספת השימושית בעיקר בתינוקות היא מדידת החומציות (pH) של הצואה.
לעתים תשאול המטופל על תלונותיו מעורר ספקות שמא אין מדובר כלל באי-סיבולת ללקטוזה, בפרט באלה שאינם צורכים כלל חלב ומוצריו, או שמרכיבים אחרונים אלה במזונם מעטים ביותר. נראה שגם בצורכי חלב ומוצריו, בהם מתבצעת העמסת לקטוזה אין מגלים תמיד את תסמיני התגובה המיידית הצפויים, בעוד הפסקת צריכת מוצרי חלב אינה בהכרח פוטרת אותם מתחושות הבטן המציקות. נראה שבחלק מהתרחישים מדובר בתסמונת המעי הרגיז (IBS), או אף במצבים של הופעת אלרגיה לחלב, שמקורה בדרך כלל ביצירת נוגדנים המגיבים עם חלבוני החלב. לא בלתי נמנע שבמקרים אחדים מדובר באלרגיה למרכיבי מזון אחרים.
פענוח תוצאות הבדיקה
יש לקחת בחשבון שבדיקת העמסת לקטוזה יכולה להתקבל חיובית או שלילית באופן כזוב, בטווח שעד 20%. בתסמונות נלוות של ספיגה לקויה ומצבי דלקת מעי, כגון קרוהן, צליאק, jejunitis, בניתוחי לקיצור מעי דק, בהדבקות עם הטפיל Giardia lamblia, במחלת Whipple ואף בלייפת כיסתית (cystic fibrosis) עלולה להשתבש התגובה ובהתאם גם התוצאה במבחן העמסת לקטוזה. גם חולי סוכרת יכולים להגיב באופן שונה להעמסת לקטוזה בגין חילוף חומרים לא תקין של גלוקוזה, ולא בגין אי-סיבולת ללקטוזה.
האבחנה המבדלת בין אי-סיבולת ללקטוזה לבין אלרגיה לחלב ומוצריו, יכולה להתבצע על ידי מתן חלב נטול-לקטוזה לנבדק, כאשר התסמינים ייעלמו במקרה אמיתי של אי-סיבולת ללקטוזה, אך יישארו בעינם במי שסובל מגילויי אלרגיה לחלב. יש לעתים הופעה זמנית של תסמינים של אי-סיבולת ללקטוזה הנגרמים באופן עקיף באלה הסובלים מכרסת (צליאק), כתוצאה מהנזק לסיסי המעי הדק המייצרים את האנזים לקטאזה. במקרים אלה צפוי שטיפול בדיאטה נטולת-גלוטן העשוי להביא להתאוששות סיסי המעי, יוביל אף להפסקת תסמיני אי הסיבולת ללקטוזה.
בתינוקות, מצב זמני וחולף של חסר בלקטאזה עלול להתרחש אחרי אפיזודה של דלקת מעי (gastroenteritis), עם תסמינים דומים לאלה של חסר לקטאזה קלאסי. במקרים אלה פעילות האנזים תחזור לתקנה תוך 10-14 יום, מהתפוגגות הדלקת.
הוראות לביצוע הבדיקה
יש צורך להיות בצום של 8 שעות לפני הבדיקה, בדרך כלל צום לילה. כן יש להימנע בשעות קודם לבדיקה מפעילות גופנית מאומצת. לא רצוי לבצע את הבדיקה לאחר אירועי שלשולים, או זיהום ידוע במעי שעלולים לפגוע ברמת האנזים לקטאזה. מומלץ להמתין כשבוע לאחר תחלואת מעי לסוגיה, לפני ביצוע הבדיקה. רצוי לשבת במהלך 2 שעות הבדיקה או אפילו לשכב. באלה עם אי-סבילות ללקטוזה העמסת לקטוזה עלולה לגרום לגזים, והתכווצויות שיחלפו תוך שעות אחדות.
נוטלים דם בזמן 0, שלאחריו שותה הנבדק המבוגר 50 גרם לקטוזה מומס במים. הילדים מקובל להעמיס 1.5 גרם לקטוזה לק"ג משקל גוף. בהמשך נוטלים דגימות דם לאחר 30 דקות, 60 דקות ושעתיים. כל הדגימות נלקחות ב"מבחנות סוכר" (פקק אפור) המכילות פלואוריד למניעת פירוק גלוקוזה.
