הצהרת נכנס לאתר

 

האתר מיועד לרוקחים ולאנשי מקצוע בתחום הפרמצבטיקה בישראל וכן לרופאים, צוות רפואי ואחרים העוסקים בתחומים הרלוונטיים בישראל. המידע הכלול באתר הוא מידע מקצועי ומדעי ומנוסח בהתאם. 

 

האמור באתר ביחס לתכשירים, טיפולים, וטכנולוגיות רפואיות אחרות מיועד למתן מידע כללי בלבד, ואינו מהווה תחליף להתייעצות עם אנשי מקצוע.

 

השימוש בתכשירים, ובטכנולוגיות הרפואיות, או בטיפולים הנזכרים באתר כפוף לתנאי הרישום שלהם ולאמור בעלון לרופא ובעלון לצרכן הרלוונטיים, או למידע בספרות המקצועית הרלוונטית ואין לראות באמור באתר משום עידוד ו/או המלצה לעשיית שימוש בתכשירים, טיפולים וטכנולוגיות רפואיות אחרות שלא בהתאם לתנאים אלה.

 

המידע המופיע באתר זה אשר מובא מטעם חברות התרופות / מזון רפואי / ציוד רפואי, הינו על אחריות הגוף אשר העביר אלינו את המידע.

 

השימוש באתר הוא על פי "תנאי השימוש באתר" כפי שמתפרסמים באתר.

 

אני מסכים ומצהיר כי אני עומד בתנאים לכניסה לאתר



כניסה למנויים
כתובת דוא"ל:
ססמא:
משתמש חדש

pharmaline-facebook

 

מדריך בדיקות מעבדה - מאת פרופ' בן-עמי סלע / בדיקות לגילוי עגבת - Syphilis tests

 באדיבות ויקירפואה 

  

 

בדיקות לגילוי עגבת - Syphilis tests

 

 

מעבדה

 

בקטריולוגיה, אימונולוגיה

 

תחום


אבחון עגבת


 

 

הגורם האטיולוגי לעגבת הוא החיידק הסלילני Treponema pallidum. לעגבת ביטויים קליניים מגוונים ומהלך שעלול להיות הפכפך, והיא חולקת מאפיינים קליניים רבים עם מחלות טריפנומליות ולא-טריפנומליות אחרות. לכן חובה היא שהאבחון הקליני תמיד ייתמך על ידי מבחני מעבדה ראויים, ושמבחנים אלה יפוענחו תוך הסתמכות על ההיסטוריה של המטופל והממצאים הפיזיים שלו. עגבת היא בעלת מהלך המתקדם משלב ראשוני, לשלב שניוני, לשלב סמוי (לטנטי) וממנו לשלב השלישוני. הכיבים המופיעים בשני שלבי המחלה הראשונים עשירים בחיידק עצמו, כאשר ההדבקה עלולה להתרחש במגע ישיר עם כיבים אלה. שלב המחלה בו נבדק החולה משמעותי לגבי האבחון והטיפול. בשלבים מסוימים, המחלה יכולה להיות אסימפטומטית ויש קושי באבחון מאוד מוקדם בשלבי המחלה של עגבת, של נוירו-עגבת, של עגבת מולדת אסימפטומטית או של עגבת בצורכי סמים אסורים בהזרקה תוך-ורידית, המודבקים במחלות המראות cross-reactivity עם חיידק העגבת, או בנשאי HIV.


עגבת יכולה להתבטא בכיב לח עורי (chancre) בשלב הראשוני, בפריחה עורית מפושטת בשלב השניוני, או בתסמיני אי-ספיקה של אבי העורקים בשלב השלישוני-לטנטי, וכמובן בתסמינים עצביים חמורים בשלב המאוחר. לחילופין, המודבקים בחיידק יכולים להיות אסימפטומטיים לחלוטין ולהיות מאובחנים בבדיקות סריקה שגרתיות.

 

 

ההיסטוריה של פיתוח שיטות לאבחון עגבת

 

השיטות הישנות ביותר, כמו גם החדישות ביותר, לאבחון עגבת, הן שיטות שנועדו לזהות באופן ישיר את החיידק, או נוכחות בנסיוב של נוגדנים כנגדו. עוד לפני שהייתה ידועה הזהות של הגורם האטיולוגי למחלה, נהגו להזריק למתנדבים בריאים דגימות מאנשים נגועים בה, ותגובות המוזרקים נבחנו על מנת להבדיל בין עגבת לבין chancroid, כפי שתיאר Magnuson במאמרו משנת 1956 בכתב העת Medicine. הדגימות שהוזרקו נעו בין תפליט מכיב עורי (chancre) ועד דגימת דם. המתנדב הבריא הוזרק עם דגימות אלה פעם אחת או מספר פעמים, והיו אף כאלה שהושתל מתחת לעורם בזרוע או בירך חומר ביופסיה שנלקח מהחולה. גם כאשר התפתחו במוזרקים המתנדבים נגעי עור, פענוח הממצאים היה קשה, הן בשל מגוון גדול של תסמינים קליניים, והן בשל חסר של הוכחה סרולוגית או מיקרוסקופית של הדבקה.


הטרנספר הראשון של של חיידק T. pallidum מחולה עגבת לאשך של ארנבת דווח בשנת 1907 על ידי Parodl בכתב העת הרפואי הגרמני Zentralbl Bakteriol, ולאחר מכן דיווח ב-1948 Magnuson ב-Am J Syph על RIT או rabbit infectivity test, בו נמצא ש-47% מהארנבות המוזרקות אכן נדבקו בחיידק. בשנת 1909 היה זה Coles שדיווח לראשונה על שימוש בהארה בשדה אפל, בה ניתן להבחין בתנועה אופיינית של חיידק דמוי-ספירוכטה.


בסביבות שנת 1900 היה Wassermann עסוק בעיקר בסוגיות הקשורות למשלים, לאחר פיתוח מבחן קשירת המשלים על ידי הצרפתים Bordet ו-Gengou. בשנת 1901 ניסה ווסרמן לראשונה לפתח שיטת קשירת משלים לאבחון של שחפת, ואכן ביחד עם Albert Neisser במכון רוברט קוך בברלין, הוא פיתח שיטה לזיהוי נוגדנים באנשים הנגועים בחיידק T. pallidum גורם העגבת. מבחן ווסרמן הפך עד מהרה למבחן כלל-עולמי לאבחון חיידק העגבת, זאת רק שנה אחת לאחר ש-Schaudinn ו-Hoffmann הדגימו שחיידק זה הוא הגורם למחלה, במאמרם משנת 1904 ב-Arb Gesundheitsamt, תוך שימוש בצביעת Giemsa של חומר מהכיב. לאחר מכן מודיפיקציות רבות נעשו לשיפור שיטת האבחון על ידי Kahn, Kolmer ואחרים, אך העקרונות בבסיס השיטה שהניח ווסרמן עדיין תקפים.


בשנת 1906 פרסמו Wassermann ו-Neisser ב-Dtsch Med Wochenschr פרטים על השיטה הלא-טריפונמלית הראשונה לגילוי חיידק העגבת תוך התאמת השיטה של קשירת-משלים, לבחינה סרולוגית של עגבת. האנטיגן בו השתמש ווסרמן היה תמצית של כבד מגופותיהם של וולדות שמתו לאחר שנולדו עם עגבת מולדת. בתחילה, היו סבורים שהאנטיגן של ווסרמן ספציפי לעגבת, אך מאוחר יותר הדגים Landsteiner שגם לבבות בקר שמוצו באלכוהול, יכולים לשמש בתור אנטיגן באותה יעילות.


כפי שתואר בשנת 1937 על ידי Harry Eagle בספרו Syphilis The laboratory diagnosis of, ניתן היה להגביר את יעילות "האנטיגן של ווסרמן" על ידי הוספת כולסטרול ולציטין. למרות שמבחן קשירת משלים תרם מאד לאבחון עגבת, הוא היה מסובך לביצוע, דרש ריאגנטים רבים, ונדרשו עד 24 שעות לביצועו. בשנת 1907 פרסמו Michaelis ו- Meinicke בשנת 1917, שתמצית מימית של כבד מחולי עגבת, או תמיסת saline של כבד מחולים אלה, אִפשרה לבצע את מבחן ההשקעה (precipitation) הראשון, ללא צורך של שימוש במשלים. בשנת 1922 הכניס Kahn מבחן פלוקולציה ללא משלים שניתן היה לפענח מאקרוסקופית תוך שעות אחדות.


כל השיפורים והשינויים הללו לקו בנקודת חולשה והיא שהאנטיגנים ששימשו בהם הוכנו מתמציות של רקמות שונות, שאיכותם הראתה שוֹנוּת רבה, והסטנדרטיזציה שלהם הייתה קשה ומבוססת על השוואה עם תמציות ביקורת מרקמות "בריאות" שהיו מאוחסנות בהקפאה בתנאים שונים. פריצת הדרך נעשתה רק בשנת 1941 על ידי Mary Pangborn שפרסמה ב-Exp Biol Med, על בידוד מוצלח מתמציות לב בקר של המרכיב האנטיגני הפעיל בכל המבחנים האמורים, והוא פוספוליפיד שזוהה כקרדיוליפין. כאשר מערבבים קרדיוליפין עם לציטין וכולסטרול, הוא יוצר אנטיגן פעיל סרולוגית לאבחון עגבת על ידי נוכחות הנוגדן לאנטיגן זה. בניגוד לתמצית גסה של רקמות, תערובת משולשת זו ניתנת לסטנדרטיזציה כימית וסרולוגית, מה שמאפשר הדירות גבוהה יותר בין תוצאות של מעבדות שונות.


עם השיפור של תערובת קרדיוליפין-לציטין-כולסטרול, פותחה שיטת מיקרו-פלוקולציה בשנת 1946 על ידי Harris עם Rosenberg ו-Riedel, שפורסמה ב-J Vener Dis Inform, שזכתה לכינוי מבחן VDRL ע"ש המעבדה בה פותח. שיטה זו שהניבה תוצאות הדירות, יכלה להיות מבוצעת במהירות, ונתנה רמות מתקבלות על הדעת של רגישות וספציפיות, ובהתאם הוּסבה לשיטות של סריקה בכמויות גדולות. בשנת 1961 שיפר Harris וחב' את שיטתו על ידי הוספה של NaCl ו-EDTA לאנטיגן VDRL, מה שהגביר את יעילות המבחן ואף תרם לייצוב התמיסה האנטיגנית.


במרוצת השנים, וכיוון ש-T. pallidum אינו ניתן לגידול בתרבית, או להיצבע בשיטות צביעה מעבדתיות פשוטות, פותחו שיטות אחרות לזיהוי הדבקה עם חיידק זה, בשלבי מחלה שונים.שיטות אלה מתחלקות ל-4 קטגוריות: א) בחינה מיקרוסקופית ישירה הניתנת לביצוע כאשר מופיעים כיבים (chancre) ; ב) שיטות הסקר הראשוניות הידועות כ-non-treponemal tests, בעת שקיים חשד לזיהום בעגבת כגון שיטת VDRL המבוססת על תגובת הנסיוב של הנבדק כנגד קרדיוליפין, אך כיוון שבדיקה זו אינה ספציפית, כאשר היא מתקבלת חיובית, יש לעבור למבחן ספציפי יותר; ג) מבחן הידוע כ-Treponemal test שהוא מבחן המזהה נוגדנים כנגד אנטיגנים של החיידק טריפונמה, ונחשב מבדק מאשר; ד) מבחנים לזיהוי ישיר של אנטיגנים של החיידק המהווים "מדד זהב" לנוכחות החיידק.


למרות שחיידק הטריפונמה לא ניתן לריבוי בתרבית, ישנן שיטות רבות לאבחון ישיר או בלתי ישיר של המחלה, אם כי אין שיטה אופטימאלית יחידה. שיטות אבחון ישירות כוללות גילוי של החיידק בבדיקה מיקרוסקופית של נוזל או משטח מהנגע העורי, בחינה היסטולוגית של רקמות או שיטת אמפליפיקציה של חומצת גרעין דוגמת PCR. אבחון בלתי ישיר מבוסס על מבחנים סרולוגיים לגילוי נוגדנים, המתחלקים ל-2 קטגוריות: שיטות לא-טריפונמליות (non-treponemal) כבדיקת סריקה (screening), ובדיקות טריפונמליות (treponemal) מאשרות (confirmatory).


כל הבדיקות הלא-טריפונמיות מודדות נוגדנים אנטי-פוספוליפידים מסוג IgG ו-IgM, הנוצרות על ידי הנבדק בתגובה לחומר ליפואידי המופרש מתאי פגועים של הנבדק בשלבים מוקדמים של ההדבקה בחיידק, וליפידים המשתחררים מהממברנה של החיידק עצמו. לעומת זאת כל המבחנים הטריפונמלים משתמשים בחיידק הטריפונמה או במרכיבים שלו כאנטיגן. אם תפליט מהנגע העורי או אם רקמה נגועה זמינים, ניתן לבצע בדיקה ישירה, שלאחריה ניתן לבצע מבחן סרולוגי לא-טריפונומלי, ואם הוא מתקבל חיובי, הוא מאושר על ידי מבחן טריפונמלי.


תוצאת מבחן סרולוגי מאשרת, מצביעה על נוכחות נוגדנים כנגד טריפונמה, אך אין בה להצביע על שלב המחלה, ובתלות במבחן, ואינה יכולה אף להבדיל בין הדבקה בחיידק שהתרחשה בעבר לבין הדבקה טרייה. אך למרות מגבלותיהם והמורכבוּת בפירוש התוצאה, מבחנים סרולוגיים נחשבים ליסוד באבחון ובמעקב של עגבת, כאשר השלב הלטנטי של המחלה יכול להיות מאובחן רק על ידי מבחן סרולוגי. למעשה, בצפון אמריקה, רוב מקרי העגבת מתגלים בשלב הלטנטי של המחלה על ידי מבחנים סרולוגיים.



מבחנים לגילוי ישיר של החיידק T. pallidum


הזרקה לחיות

 

השיטה העתיקה ביותר לגלות הדבקה עם T. pallidum היא שיטת הזרקה לארנבת שהיא בעלת רגישות גבוהה ביותר. השיטה יעילה כל זמן שחלפה פחות משעה אחת מאיסוף החומר עד להזרקתו, או שהחומר הוקפא מייד לאחר נטילתו, ונשמר בחנקן נוזלי, או בהקפאה של לפחות מינוס 80 מעלות. למרות שניתן להשתמש להזרקה באוגרים או אף בשימפנזות, לא בכל החיות מתפתחים סימני הדבקה ברורים, ולצורך זה ארנבות מועדפות, שכן בהם מופיע כיב במקום ההזרקה, וניתן להעביר חומר הדבקה מארנבת לארנבת תוך שימוש בחומר טחון מקשרי לימפה או מהאשכים, וניתן להדגים את ההדבקה על ידי מבחנים סרולוגיים. ההזרקה נעשית בדרך כלל מתחת לעור או אל תוך האשכים, אם כי בארנבות ההזרקה יכולה גם להיות לתוך העין, או לווריד.


ארנבות מוזרקות לתוך האשכים עם חומר מחולה עגבת, נבדקות אחרי 7 ימים להופעת orchitis, ולאחר מכן כל יומיים. בארנבות בהם לא התפתחה דלקת אשכים, לאחר 18-30 יום, מתבצעים מבחנים סרולוגיים לעגבת. במקרה של תוצאה חיובית ניתן להרחיק את קשרי הלימפה הפופליטאלים , לטחון אותם ולהזריקם לארנבת נוספת. הדבקה חיובית בארנבת שנייה נדרשת להוכחת נוכחות החיידק. אם לעומת זאת, המבחנים הסרולוגיים נותרים שליליים לאחר 90 יום, התשובה היא שלילית.


מיקרוסקופיה של שדה אפל


שיטה זו נותרה עדיין אחת השיטות הפשוטות, המהירות והאמינות לזיהוי ישיר של חיידק הטריפונמה, בשלבים הראשוני והשניוני, על ידי זיהוי הספירוכטה המבודדת מכיב (chancre) לח. מיקרוסקופיה של שדה אפל מאפשרת הדגמה של המבנה הדק, העדין והסלילני של החיידק כאשר הסלילים מאופיינים בהיותם הדוקים. תשובת בחינת שדה אפל חיובית מבוססת גם על התנועה האופיינית של החיידק קדימה ואחורה, תוך סבסוב מתמיד על ציר האורך שלו. תיתכן גם תנועה רכה (undulation) מצד לצד תוך כדי התפתלות. שיטה זו יעילה רק כאשר הנגע העורי עדיין לח. אורך החיידק הוא 6-20 מיקרון, ורוחבו 0.10-0.18 מיקרון. חיידקים שעלולים להטעות בשל דמיונם ל-T. pallidum הם T. refringens ו-T. denticola.


בשלב המחלה הראשוני, כאשר נוגדנים לחיידק לא תמיד מופיעים או מתגלים, שיטת גילוי זו חיונית במיוחד. אי יכולת לזהות את החיידק במיקרוסקופיה של שדה אפל, אינה שוללת את האבחון של עגבת ראשונית, שכן רגישות השיטה היא כ-80%, מה שמאפשר שימוש בה לאשר ממצא חיובי אך לא לשלול אותו. הבדיקה תלויה בכמות הנוזל על פני ה-slide, ועלולה להיפגם אם זו מעטה מדי או רבה מדי.הבדיקה תלויה גם בעובי ה-slide, או הזכוכית המכסה וכו'. טיפול באנטיביוטיקה עלול לתת תוצאה שלילית כזובה. הבדיקה תלויה באיסוף הולם של החומר והעברתו המיידית תוך 10 דקות אל זכוכית הנושא וכמובן בטיב הציוד האופטי. בשגרה הקלינית, מיקרוסקופיה של שדה אפל מוגבלת למעבדות קליניות עם ניסיון וכוח אדם מיומן לביצוע המבחן.


כמקור לחומר מכיל חיידק טריפונמה ניתן להשתמש בכל נגע לח המכיל מספר גדול של חיידקים כגון chancre או condylomata latum, ואף ניתן לדגום קשרי לימפה מוגדלים. הדגימה אמורה להיות נוזל צהבהב ושקוף (serous fluid), ורצוי שיהיה לא דמי, ואינו מכיל אורגניזמים אחרים או חומר רקמתי אחר. יש לנקות את הכיב עם כמות מינימאלית של תמיסת saline, כדי לא למהול את נוזל הדגימה. אין להשתמש בדטרגנטים או תמיסות סבון שעלולות להמית את חיידק הטריפונמה. לחיצה קלה על שולי הכיב, תביא לפליטת נוזל ממנו יש ליטול 1-2 טיפות על פני זכוכית נושא. כיוון שקשה להבדיל במיקרוסקופית שדה-אפל בין טריפונמה לבין ספירוכטות סאפרופיטיות ממקור אוראלי, אין לדגום נגעים, אפטות או כיבים מאזור הפה.

 

שיטת זיהוי ישירה על ידי נוגדנים פלואורסצנטיים ספציפיים לטריפונמה (DFA-TP)


שיטת זיהוי חלופית של החיידק T. pallidum על ידי בחינה של קשירת נוגדנים פלואורסצנטיים המכוונים כנגד החיידק, היא בעלת יתרון בכך שהיא מאפשרת זיהוי החיידק גם כאשר המשטח אינו יכול להיבחן מיד. יתרון נוסף שאין חשש לטעות בין חיידק זה לבין ספירוכטות שונות, שכן השיטה ספציפית רק לאנטיגנים של T. pallidum. ניתן להשתמש בבדיקה זו בחומר מקשרי לימפה, מנגעים ריריים באברי המין או מכיבים עוריים (chancres). כללית, ככל שהדגימה טרייה יותר רגישות הבדיקה גבוהה יותר, ויכולה להגיע עד 100%. תשובה שלילית אינה שוללת אבחון של עגבת.


שיטה זו קלה יותר לביצוע מאשר מיקרוסקופית שדה-אפל, בהיותה מכוונת לגילוי אנטיגנים של החיידק ולא מחייבת חיידק חי ומתנועע. זו השיטה הספציפית ביותר כאשר יש נגעים או כיבים מהם ניתן להפיק חומר מכיל חיידקים. המבדק משתמש בנוגדן כנגד החיידק המסמן ב-fluorescein isithuocyanate, וניתן לדגום חומר מנגעים בפה ובחלחולת. יחד עם זאת בשיטה זו לא ניתן להבדיל בין T. pallidum לבין טריפונמות פתוגניות הגורמות למחלת העור הטרופית פטלת (yaws) אוpinta מחלת העור האנדמית במקסיקו, מרכז ודרום אמריקה, הנגרמת על ידי הספירוכטה T. pallidum carateum, שלא ניתן להבדיל מורפולוגית וסרולוגית בינה לבין T. pallidum.


לצורך המבדק, יש לייבש את הדגימה על ידי זרם אוויר, ולקבע אותה על הזכוכית או עם אצטון ל-10 דקות, או ב-100% מתנול ל-10 שניות, או אף על ידי חימום עדין של זכוכית הנושא. את הנוגדנים המסומנים עם FITC מפיקים מארנבות שהודבקו בעגבת, או מאנשים עם המחלה. לאחרונה יש נטייה להשתמש בנוגדנים חד-שבטיים מעכברים. בדומה לבדיקה המיקרוסקופית בשדה אפל, תוצאה שלילית אינה שוללת אבחון של עגבת, שכן היכולת להדגים את נוכחות החיידק עלולה להיות מושפעת על ידי מצב הנגע או הכיב, ובעוד מספר גורמים טכניים. יחד עם זאת, רגישות השיטה מתקרבת ל-100% כאשר דגימות טריות נבחנות.

 


שיטת Wassermann היא מבחן גילוי נוגדנים המבוסס על קשירת משלים


דגימת דם או נוזל שדרה באה במגע עם האנטיגן, שהוא קרדיוליפין הממוצה מרקמת שריר שלד או שריר הלב של בקר. נוגדני regain שאינם ספציפיים לחיידק העגבת, מגיבים עם הפוספוליפיד קרדיוליפין. עוצמת תגובה זו מצביעה על חומרת ההדבקה בחיידק.


תיאור המבחן: לצורך הבדיקה זו יש להכין 2 מבחנות: מבחנה א' כוללת את נסיוב הנבדק לעבר קודם לכן אינאקטיבציה של המשלים של הנבדק, על ידי טיפול למשך 20 דקות בטמפרטורה של 56 מעלות. לאחר מכן מוסיפים קרדיוליפין המשמש כאנטיגן, וכן מוסיפים נסיוב טרי של ארנבת המכיל כמות ידועה של משלים. בשלב הסופי מוסיפים מערכת גילוי, המורכבת מכדוריות דם של כבש, ונוגדנים לכדוריות דם אלה. מבחנת הביקורת מכילה רק מערכת גילוי ונסיוב טרי של ארנבת.


פענוח הבדיקה: בעוד שבמבחנת הביקורת תתקבל תמיד המוליזה של כדוריות הדם, ואילו במבחנת הדגימה תיתכן המוליזה רק במקרים שאין נוגדנים (או regain) כנגד קרדיוליפין, וממילא אין מה שינטרל את פעולת נוגדנים אלה והמשלים של הארנבת ליצירת המוליזה בהתקיפם את האריתרוציטים של הכבש. לעומת זאת במקרה שיש נוכחות regain בנסיוב הנבדק, המשלים נצרך על ידי נוגדנים אלה, באופן שלא נותר ממנו די על מנת לגרום להמוליזה של התאים. במרוצת השנים שופר מבחן ווסרמן המקורי, וזכה לשמות חדשים כגון Kahn Test או Kolmer Test, באופן שהמבחן המקורי כבר לא מבוצע כיום בפועל. המבחנים שהחליפו את מבחן ווסרמן, VDRL ו-RPR, היו מבוססים במקור על טכניקות פלוקולציה (Hinton). נמצאו חשופים לפחות תוצאות חיוביות-כזובות. אכן, במבחנים אלה, רוב המקרים של ממצאים חיוביים-כזובים נגרמים כתוצאה ממחלות אוטו-אימוניות.

 

 

שיטות גילוי מולקולאריות לאבחון עגבת


המגבלות של שיטות הגילוי הסטנדרטיות של עגבת בשלב המוקדם של המחלה, וכן בעגבת מולדת וב-neurosyphilis, הביאו לחיפוש אחר שיטות של גילוי DNA של טרפונמה.


1. DNA probes: הכנה של מבחנים (probes) אקראיים מסומנים ב-p32 של DNA מזנים שונים של ספירוכטות פתוגניות, נוסתה בהצלחה במבחן dot blot, הנותן תוצאה חיובית כאשר לא יותר מ-2,500 חיידקים נמצאים בדגימה הנבדקת. לרגישות ניכרת זו יתרון, שכן רק לעתים נדירות מוצאים בדגימות קליניות מספרים גדולים יותר של טריפונמות במקרים של עגבת מולדת או neurosyphilis, לכן הרגישות הרבה של מבחן dot blot בהחלט מרשימה.


2. שיטת PCR: היתרון המובהק של שיטת PCR הוא ברגישותה הגדולה המאפשרת זיהוי של 1-10 חיידקים בדגימה הנבדקת. זהו יתרון משמעותי לגילוי עגבת מולדת, neurosyphilis, ועגבת בשלביה המאוד מוקדמים כאשר השיטות הסטנדרטיות אינן רגישות דיין לגילוי החיידק. רוב שיטות ה-PCR מתבססות על ליפופרוטאינים ממברנליים של T. pallidum, שמספר ניכר מהם שובטו ורוצפו. שיטה זו מסתייעת באופן משמעותי מהעובדה שחיידק זה מאוד שמור גנטית, ובעוד שבחיידקים רבים אחרים יש שונות באנטיגנים חלבוניים של הממברנה, הרי שדווקא בחיידק העגבת לא מוצאים שוֹנוּת זו.


שתי טכניקות המבוססות על PCR תוארו כמעט סימולטנית בשנת 1991. הראשונה בין השתיים הייתה מבוססת על האמפליפיקציה של מקטע בגודל של 658bp בגן המקודד לאנטיגן שטח הפנים של טריפונמה שמשקלו המולקולארי 47 אלף דלטון. זהו ליפופרוטאין שהוא דומיננטי מבחינה אנטיגנית בתגובה החיסונית של האדם לחיידק זה. המבחן התבצע בדגימות של מי שפיר, נסיוב של העובר וכן CSF של העובר, בניסיון לאבחן עגבת מולדת בעוברים או וולדות. רגישות שיטת PCR זו לגילוי החיידק בחומר העוברי הייתה של 78%, ועיקר בעיות הרגישות נסבו סביב תוצאות שליליות-כזובות. רק בנוזל מי השפיר שיטת ה-PCR הייתה רגישה דייה, ואילו שיטה זו עם נוזל עמוד שדרה או עם נסיוב נאונטלי הראתה רגישות של 60-67% בלבד.


חוסר הרגישות של שיטת PCR במקרים אלה, נבע מנוכחות של מעכבים לא-ספציפיים של רhאקציית PCR. לכן, על מנת להימנע מהשפעת מעכבים אלה, Grimprel וחב' השתמשו בשיטות של בידוד DNA מהדגימות האמורות על ידי הרתחת הדגימה, הפרדה בסרכוז במהירות נמוכה, או ליזיס ב-pH בסיסי.


בו בזמן דווחו Noordhoek וחב' על שימוש בשיטת PCR לאבחון neurosyphilis כיוון ששיטות סרולוגיות לא נמצאו מתאימות התרחיש זה. מספר מחקרים הראו שחיידק הטריפונמה יכול להתמיד במערכת העצבים המרכזית תקופות ארוכות, גם באלה שטופלו בעזרת אנטיביוטיקה. Noordhoek השתמש כיעד בגן המקודד לחלבון בסיסי בממברנת החיידק שמשקלו המולקולארי 39 אלף דלטון. הבעיה בשיטת PCR לגבי חומר ממערכת העצבים, היא שאין אפשרות להבדיל בין נבדקים עם הדבקה פעילה של החיידק, לבין אלה שאין במוחם חיידקי טריפונמה חיים. כל הנבדקים שבעבר נדבקו ב-T. pallidum, נותנים תוצאה חיובית ב-PCR.


שתי קבוצות מחקר נוספות, השתמשו בשיטת PCR לגלות את חיידק העגבת בדגימות קליניות או בחיות מעבדה. קבוצה אחת השתמשה ב-primers שהופקו מרצף הגן של TmpA (חלבון ממברנלי של החיידק שגודלו 45 אלף דלטון), וכן באנטיגן 4D, אך תוצאות הרגישות של שיטה זו לא היו מרשימות. קבוצה אחרת השתמשה ברצף של primer שנבע מחלבון בסיסי בממברנת החיידק, אך כאן התגלו חילוקי דעות באשר למקור הדגימה (דם מלא, חומר מבודד מהכיב העורי, CSF נסיוב או נוזל מי שפיר). זו אולי אחת הסיבות מדוע שיטת PCR עדיין משחקת תפקיד במחקרים קליניים ולא נקלטה עדיין בשגרת המעבדות הקליניות.


בעיקרון, PCR עשויה להיות שיטה טובה בזיהוי הדבקה במקרים של עגבת מולדת, או neurosyphilis (בה השיטות הסרולוגיות מראות רגישות של 50% בלבד), או באבחון של עגבת ראשונית מוקדמת (בה כרגע שיטות האבחון היחידות המקובלות הן שיטות מיקרוסקופיות). בהשוואה לקריטריונים הקליניים (היסטוריה, ממצאים פיזיים, תוצאות של מבחנים סרולוגיים), הרגישות של PCR בדגימות הנלקחות עם מטוש (swab) מאזורים ריריים נעה בין 70-95%, עם ספציפיות של 92-98%. מחקר עדכני הראה שההתאמה בין מבחן nested-PCR והאבחון על ידי הקלינאי עמד על 82.6%. אך לרוע המזל, הרגישות נוטה להיות נמוכה בהרבה בדגימות דם (בערך 24-32%).
כמו כן פותחה שיטת multiplex-PCR, שיכולה לגלות באופן סימולטאני T. pallidum, וכן Hemophilus ducreyi (הגורם האטיולוגי ל-chancroid), כמו גם Herpes simplex.


שיטות סרולוגיות - non-treponemal


שם הבדיקה נגזר מכך שהיא אינה מגלה נוגדנים שאינם מכוונים ישירות נגד החיידק, אלא מדובר בנוגדנים המיוצרים בגוף בעגבת אך גם במצבים אחרים. מבחנים אלה הופכים חיוביים 1-4 שבועות אחרי הופעת הכיב (chancre) הראשוני, ובערך 6 שבועות לאחר ההדבקה בחיידק. מבחנים אלה משתמשים בנוסחת האנטיגן הבסיסית של מבחן VDRL או Venereal Disease Research Laboratory, המכילה כמויות סטנדרטיות של cardiolipin, כולסטרול ולציטין, ובוחנים נוכחות נוגדנים בדמו של הנבדק לתערובת שלושת החומרים הללו.


המרכז לבקרה ומניעת מחלות CDC באטלנטה, אישר 4 מבחנים לגילוי חיידק העגבת ומבחנים אלה כוללים:


1. VDRL slide test ;
2. RPR או Rapid Plasma Reagin Test;
3. USR או Unheated Serum Reagin Test;
4. TRUST או Toluidine Red Unheated Serum Test.


למרות שמבחני סריקה אלה אינם ספציפיים ובהתאם אין להשתמש בהם לאבחון מוחלט, הם משמשים באופן מסורתי לסריקה ראשונית של עגבת, בעיקר בשל פשטות הביצוע ועלותם הנמוכה.


שיטת VDRL טובה בעיקר לעקוב אחר תגובה לטיפול, לגלות מעורבות של ה-CNS במחלה, וכן להיות עזר באבחון עגבת מולדת. בסיס השיטה הוא בכך שנוגדנים (מסוג IgG וכן IgM או IgA) המיוצרים בחולה עם עגבת מגיבים עם תמצית מלב של פר המכילה diphosphatidyl glycerol. נוכחות נוגדנים אלה מזוהה על ידי הופעת פלוקולציה. שיטה זו פחות יעילה בגילוי נוגדנים בשלב השלישוני המאוחר, וכן היא עלולה להתקבל שלילית ב-25% מהמקרים של עגבת ראשונית.
מבחני non-treponemal הידועים גם כמבחנים לנוגדני regain, הם מהירים, חצי-כמותיים, פשוטים לביצוע ולא יקרים. הם המבחנים היחידים המומלצים לנטר את מהלך המחלה בשעת הטיפול ואחריו. מבחני non-treponema יכולים גם לשמש לגילוי הדבקה חדשה בחיידק. תוצאה חיובית נחשבת כאשר טיטר הנוגדנים הוא לפחות 1:32, אם הטיטר האמור יכול לדעוך במרוצת הזמן אפילו ללא טיפול, אם כי טיפול יעיל מאיץ את הדעיכה בטיטר הנוגדנים. מקובל שנוגדנים לא-טריפונמלים יכולים לשרוד לעתים עד 3 שנים מההדבקה.


המגבלות העיקריות של מבחנים אלה, נעוצה ברגישות הנמוכה שלהם לגילוי עגבת ראשונית או לגילוי עגבת בשלב הלטנטי המאוחר. כמו כן לוקות הבדיקות הסרולוגיות מסוג non-treponemal בריבוי תוצאות חיוביות-כזובות כתוצאה מ-cross-reactivity עם מחלות רבות אחרות, והפוטנציאל לתוצאות שליליות-כזובות בגלל ריאקציות prozone המופיעה בפחות מ-2% מהדגימות של חולים עם עגבת. במצב של prozone מתקבלות תוצאות false-negative, כתוצאה מהפרעה הנגרמת על ידי ריכוזים גבוהים של אנטיגן בדגימה, או דווקא כתוצאה מטיטר גבוה במיוחד של נוגדנים (כמו בשלב של עגבת שניונית) המפריע אף הוא ליצירת קומפלקס אנטיגן-נוגדן. מקרה של יחס לא-פרופורציוני בין נוגדן לאנטיגן, מביא לריאקציה אימונולוגית חלשה, באופן שקיים קושי להבחין באגלוטינציה, המתרחשת באופן נורמאלי כאשר אנטיגן ונוגדן נקשרים ליצירת קומפלקס. במקרה של גילוי אנטיגן של הטריפונמה ניתן לתקן את תופעת prozone על ידי מיהול הדגימה כדי להביא ליחס אופטימלי של נוגדן-אנטיגן.


ישנם מצבים ומחלות רבות בהם מתקבלות תוצאות חיוביות-כזובות במבחני non-treponemal, ובארה"ב ב- 1-2% מהאוכלוסייה מתקבלות תוצאות כאלה, ולהלן רשימה של מצבים כאלה: גיל מתקדם, אנדוקרדיטיס בקטריאלי, ברוצלוזיס, אבעבועות רוח, התמכרות לסמים אסורים והזרקתם לתוך הווריד, הפאטיטיס, ITP, ביצוע חיסונים בסמוך לבדיקת עגבת, אי-סדירות ברמת אימונוגלובולינים, צרעת, חזרת, חצבת, מלריה, ממאירות, infectious mononucleosis, שחפת, SLE, הריון, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת בלוטת התריס, דלקת ריאות נגיפית או על רקע פנאומוקוקאלי, פטלת (yaws), ריקציות, chancroid, מחלת Lyme, מחלת לב ראומטית, Pinta, ואסקוליטיס, ulcerative colitis, polyarteritis nodosa ו-lymphogranuloma venereum. תוצאה חיובית במבחן non-treponemal, חייבת תמיד להיות מאושרת על ידי ביצוע מבחן treponemal ספציפי כדי לאפשר פענוח נכון של הממצא.

 

מבחני VDRL, USR, RPR ו-TRUST


מבחני VDRL ו-USR או Unheated Serum Reagin הם מבדקי מיקרו-פלוקולציה הנקראים בעזרת מיקרוסקופ. החיסרון של בדיקת VDRL הוא בכך שתרחיף האנטיגן חייב להיות מוכן טרי מדי יום, כאשר בשיטת USR משתמשים באנטיגן מיוצב. יחד עם זאת, מבחן VDRL הוא מבחן non-treponemal היחיד שניתן להשתמש בו לבחינת CSF, בגלל הרגישות והספציפיות הנמוכות של מבחנים אחרים עם נוזל זה. לעומת זאת, מבחני RPR ו-TRUST הם מבחני פלוקולציה מאקרוסקופיים, ללא צורך במיקרוסקופ. VDRL הוא המבחן היחיד שהתוצאה החיובית שלו של בהדבקה מובהקת בעגבת, יכול להפוך לתוצאה שלילית אחרי טיפול הולם.


מבחן RPR עושה שימוש בתמיסה מיוצבת של קרדיוליפין (אנטיגן VDRL) על ידי הכנסת choline chloride לנטרול מעכבים לא ספציפיים ומונע את הצורך בחימום הדגימה, וקשור לחלקיקי פחם פעיל (charcoal) להקל על קריאת התוצאה ללא צורך במיקרוסקופ. פרפרט האנטיגן מגיע מוכן וזה יתרון נוסף על תהליך VDRL. מבחן RPR הוא אחד המבחנים הנמצאים בשימוש רב ביותר, כיוון שהוא מהווה גרסא פשוטה יותר לביצוע ממבחן VDRL. במבחן TRUST, חלקיקי toluidine red משמשים במקום חלקיקי charcoal של מבחן RPR.


כל אחד מהמבחנים האחרונים יכול לשמש גם כמבחן כמותי. אך, הערכים הכמותיים מותנים בכך שהמעקב אחר מטופל מסוים, ייעשה באותה מעבדה, עם אותו טכנאי ובאותה טכניקה למנוע מקדם שונות גדול (coefficient of variation).

 

שיטות סרולוגיות - treponemal


מבחנים טריפונמלים יכולים להישאר חיוביים משך שנים, עם-או-בלי טיפול, והכייל של נוגדנים הוא בעל מתאם חלש עם מהלך המחלה. לכן, מבחנים טרhפונמלים לא צריכים לשמש בהערכת התגובה לטיפול, להערכה של relapse או של הדבקה מחודשת בחולה שטופל בעבר. בנוסף, מבחנים טריפונמלים אינם מבדילים בין עגבת מועברת במגע מיני, לבין עגבת אנדמית כגון פטלת (yaws) או pinta. מבחנים טריפונמלים הם בשימוש בעיקר כמבחנים מאשרים לאמת תוצאה חיובית במבחנים לא-טריפונמלים. מבחנים טריפונמלים נמצאים כמו כן בשימוש כמבחנים אבחוניים במטופלים עם תוצאות שליליות במבחנים לא-טריפונמלים, שיש להם סימנים או תסמינים של עגבת בשלב מאוחר.


מבחנים טריפונמלים הם מסובכים יותר לביצוע ויקרים יותר בהשוואה למבחנים לא-טריפונמלים, אם כי בדומה למבחנים לא-טריפונמלים גם כאן יכולות להתקבל תוצאות חיוביות-כזובות, בעיקר במקרים הבאים: גיל מתקדם, ברוצלוזיס, צמקת הכבד, התמכרות לסמים, הרפס של אברי המין, היפר-גלובולינמיה, לאחר קבלת חיסונים, ב-infectious mononucleosis, לפטוספירוזיס, צרעת, מחלת Lyme, מלריה, Pinta, הריון, סקלרודרמה, SLE, דלקת בלות התריס, טפלת (yaws). אף-על-פי-כן, בהעדר מצב של דיכוי מערכת החיסון, תוצאה שלילית במבחן טריפונמלי מצביעה על כך שאין מחלת עגבת בעבר או בהווה. ישנם מבחנים טריפונמלים אחדים הזמינים כיום, ולהלן מספר מבחנים טריפונמלים המקובלים ביותר כיום:


חמישה מבחנים טריפונמלים נחשבים כיום מבחנים סטנדרטיים :FTA-ABS ,TP-PA, מבחן FTA-ABS double staining, מבחן Treponema pallidum hemagglutination assay או TPHA ו-Microhemagglutination assay או MHA-TP. כל המבחנים הללו משתמשים ב-T. pallidum כאנטיגן, ומבוססים על נוגדנים המתגלים בנסיוב של הנבדק, המכוונים נגד מרכיבים של החיידק האמור. מבחנים טריפונמלים אלה העיקר משמשים לאשר תוצאות חיוביות המתקבלות במבחנים לא-טריפונמלים. מבחנים טריפונמלים יכולים לשמש לאישור חשד קליני של הדבקה בעגבת, גם במקרים בהם תוצאת המבחן הלא-טריפונמלי הייתה שלילית, אך יש ראיות קליניות למחלה כמו לדוגמה אלו המופיעות בשלב המאוחר של המחלה.


יחד עם זאת, מבחנים טריפונמלים מסובכים יותר לביצוע ואף יקרים יותר מאשר מבחנים לא-טריפונמלים, ואף אינם יכולים לשמש לניטור יעילות הטיפול במחלה, שכן ב-85% מבין המטופלים, תוצאות מבחנים טריפונמלים נותרות חיוביות למשך שנים, אם לא לכל החיים. מבחנים טריפונמלים אינם מיועדים לשימוש רוטיני או למטרות סריקה. בעיות מתעוררות כאשר מבחנים אלה משמשים למטרות סריקה, שכן בערך 1% באוכלוסייה הכללית תתקבלנה תוצאות חיוביות-כזובות. יחד עם זאת, תוצאה חיובית במבחן טריפונמלי של דגימה שנמצאה חיובית גם במבחן לא-טריפונמלי, היא תוצאה מאוד ספציפית ומשמעותית.

 

מבחן TP-PA או Treponema pallidum Particle Agglutination test


מבחן איכותי זה הוא קיט שפותח על ידי חברת Fujirebio ביפאן, לגילוי נוגדנים לטריפונמה בנסיוב או בפלזמה. המבחן מבוסס על צימות של חלקיקים צבועים המרוגשים עם אנטיגן של החיידק, והוא בא במקום המבחן הקודם, של אותה חברת דיאגנוסטיקה, הידוע כ-MAH-TP או The Microhemagglutination –T. pallidum assay. מבחן ה-TP-PA, עושה שימוש באותו אנטיגן טריפונמלי ששימש במבחן MHA-TP, אך יש לו יתרון בשימוש בחלקיקי ג'לטין במקום באריתרוציטים, ובכך מונע ריאקציות בלתי-ספציפיות בשימוש בדגימות פלזמה.


מבחן TP-PA פחות יקר ופחות מסובך ממבחן FTA-ABS, וניתן לקרוא את התוצאות בעין בלתי מאובזרת באמצעים אופטיים. מבחן TP-PA הופך להיות אחד המבחנים היותר נצרכים לזיהוי טריפונמה, כאשר תוצאה חיובית בשילוב עם תוצאה חיובית במבחן non-treponemal נותן אינדיקציה להדבקה בעבר או בהווה עם החיידק. מבחן TP-PA רגיש באותה מידה כמו מבחן FTA-ABS בשלה המחלה הראשוני, ושימושי כמו מבחן RPR בניטור הטיפול במחלה, כפי שדיווחו Castro וחב' בשנת 2001 ב-Am J Clin Pathol. לא ניתן לבצע מבחן זה בנוזל שדרה. מבחן TP-PA נחשב ספציפי יותר ממבחן FTA-ABS עם פחות תוצאות חיוביות - כזובות.


מבחן FTA-ABS או Fluorescent Treponemal Antibody Absorption test


מבחן בלתי-ישיר הדורש שימוש בנסיוב מהול (1:5) של הנבדק שעבר אינאקטיבציה בחימום. הנסיוב מעורבב עם זן Reiter הלא-פתולוגי של טריפונמה, כדי להרחיק נוגדנים לא ספציפיים הנוצרים במספר נבדקים בתגובה לטריפונמות לא פתוגניות, שהם cross-reactive. הנסיוב "הספוח" נבחן אז עם אנטיגן שהוא זן Nichols של T. pallidum, נשטף, נצבע עם קוניוגאט של נוגדן (אנטי-אימונוגלובולין המסומן עם סימון פלואורסצנטי של FITC), ונבחן בעזרת מיקרוסקופ פלואורסצנטי על ידי טכנאי מנוסה. עוצמת הפלואורסצנציה בדרגות +0-4, כאשר תוצאה גדולה מ-+2 נחשבת חיובית. מבחן זה שימושי אחרי 3-4 שבועות מהחשיפה לחיידק. תוצאה שלילית של מבחן FTA-ABS מתאימה לנבדק ללא עגבת, אך ייתכן שבנבדק נגוע בעגבת עלולה להתקבל תוצאה שלילית-כזובה בשלב הראשוני של המחלה, וכן בשלב השלישוני המאוחר שלה. לעומת זאת בשלב השניוני של עגבת, FTA-ABS הוא המהימן ביותר, עם 100% רגישות במקרים אלה. מבחן זה ניתן לביצוע בדם וכן בנוזל השדרה.


מודיפיקציה של מבחן FTA-ABS הסטנדרטי הוא מבחן TA-ABS double staining test, העושה שימוש ב-anti-human IgG מסומן עם החומר הפלואורסצנטי tetramethylrhodamine isothiocyanate ובצביעה נגדית עם anti-T. pallidum. מסומן ב-FITC. על ידי צביעה נגדית של החיידק אפשר לוודא שתשובה שלילית אמנם נובעת מחסר של נוגדנים, ולא כתוצאה מחסר חיידקים על זכוכית הנושא בשעת הבחינה המיקרוסקופית. דגימות המפוענחות כ+1 (חיובי גבולי) חייבות להיבחן שנית, כאשר דגימה שנייה צריכה להתקבל שבוע או שבועיים מאוחר יותר, לבדיקה סרולוגית.


מבחן MHA-TP או Microhemagglutination assay-TP


זהו מבחן המאגלוטינציה פסיבי של אריתרוציטים מרוגשים עם אנטיגן של חיידק הטריפונמה, המהווה שיטה מאוד פשוטה לזיהוי בדמו של הנבדק נוגדנים נגד החיידק. האנטיגן מופק מזן Nichols של T. pallidum, טופל בפורמלין, ונספח על ידי אולטרה-סוניקציה לאריתרוציטים שטופלו ב-tannic acid. דגימת נסיוב של הנבדק מעורבבת עם בופר ספיחה המוכן מחומר המופק מחיידק מזן Reiter של טריפונמה לא פתוגנית, על מנת לספוח מרכיבי נסיוב שעלולים לגרום לריאקציה לא-ספציפית. הנסיוב הנבדק מועבר ל-microtiter plate ולאחריו מוסיפים את האריתרוציטים המרוגשים, באופן שנוגדנים בנסיוב זה כנגד אנטיגן טריפונמלי יכולים להגיב עם תאים אלה ולצמת אותם. כביקורת משתמשים באריתרוציטים שלא רוגשו עם אנטיגן Nichols, כדי להתייחס לקישור לא ספציפי של נוגדנים נסיוב הנבדק לאריתרוציטים האחרונים.


כיוון שמבחן זה מבוסס על המאגלוטינציה, ניתן על ידי מִהולים של הנסיוב הנבדק לקבוע את טיטר הנוגדנים באופן כמותי. יחד עם זאת, רוב המחקרים מראים שאין מִתאם מדויק בין טיטר הנוגדנים לבין התקדמות המחלה, או לשלב הקליני של העגבת המאובחנת. לכן, בניגוד למבחני non-treponema הכמותיים, תוצאה כמותית של MHA-TP אינה שימושית להערכת הטיפול. בדיקת MHA-TP פחות יעילה ב-3-4 השבועות הראשונים למחלה. בדיקה זו אינה מתבצעת בנוזל השדרה, ויש נטייה להשתמש בה רק לעתים נדירות.


יש לציין שבמבחן FTA-ABS יש לעתים תוצאות חיוביות כזובות דווקא באלה עם SLE. כדי להימנע ממקרים אלה, ניתן לבצע ספיחה של הנסיוב הנבדק עם calf thymus DNA, כדי להרחיק נוגדני אנטי-DNA, המאפיינים כידוע SLE. תוצאות חיוביות-כזובות במבחני-טריפונמה עלולים להופיע בעיקר בנבדקים קשישים, ובמקרים של מחלת Lyme. במקרים אלה מייעצים לבצע ספיחה מוקדמת של הנסיוב עם חיידק טריפונמה מזן Reiter הבלתי פתוגני, או להשתמש במבחן ההמאגלוטינציה, שהוא היחיד המאפשר להבדיל בין עגבת לבין תוצאה חיובית-כזובה.


מבין 2 מבחני טריפונמה הסטנדרטיים (נוגדנים פלואורסצנטיים והמאגלוטינציה) המשמשים כיום, מבחן MHA-TP נותן פחות תוצאות חיוביות-כזובות. באופן כללי, הופעת מקרים חיוביים-כזובים באנשים בריאים נדירה יחסית (פחות מ-1%), יש דיווחים על תוצאות לא פסקניות (inconclusive) במבחני המאגלוטינציה במטופלים עם infectious mononucleosis, בעיקר בנוכחות של רמה גבוהה של נוגדנים הטרופיליים. כמו כן יש מקרים של תוצאות חיוביות-כזובות במבחני המאגלוטינציה במטופלים עם צורכי סמים, באלה עם מחלות קולאגן, ובחולי צרעת. תוצאה חיובית במבחן FTA-ABS כמו גם במבחן MHA-TP, יש סיכוי של 95% שמדובר בחולה עגבת.


יש לציין שמבחני טריפונמה אלה הם בעלי רגישות מופחת לגילוי החיידק בשלב הראשוני של המחלה, בהשוואה לשלושת השלבים המאוחרים יותר, זאת בתלות בפרק הזמן שחלף מהופעת הנגע העורי ועד לנטילת הדגימה.

 

 

רגישות וספציפיות של מבחנים סרולוגיים לגילוי עגבת



נתונים ממחקר CDC של V. Pope, שהתפרסמו בשנת 2001 ב-J Clin Microbiol.

 

 

מבחן TP-EIA או TP-Enzyme immunoassay


כיום זמינות מספר ערכות מסחריות של מבחני EIA תחת שמות מותג של Captia Syphilis G וכן Captia Syphilis M ו- Captia select Syph-G של חברת Trinity Biotech, וכן SpiroTek syphilis test של חברת Organon Teknika, ערכת Enzygnost syphilis של חברת Dade Behring, ו-Bio-Rad syphilis G של Bio-Rad Laboratories.


ערכת Captia Syphilis G test, מגלה נוגדנים מסוג IgG ויכולה לשמש הן כמבחן סריקה והן כמבחן מאשר, ולכן גם כתחליף הולם למבחן MHA-TP, כפי שדיווחו Pope וחב' ב-2001 ב-J Clin Microbiol. לעומתו, Captia Syphilis M test תוכנן לגילוי נוגדנים מסוג IgM בעגבת מולדת, ועשוי להיות יותר רגיש מאשר מבחן FTA-ABS 19S IgM. מבחן זה נחשב גם כמתאים לגילוי עגבת בשלב הראשוני. ערכת SpiroTek syphilis test היא בעלת הרגישות הגבוהה ביותר בהשוואה לכל מבחני ה-treponemal, בעיקר בעגבת מוקדמת ולא מטופלת, והיא אמנם הומלצה כמבחן מאשר בשנת 1998 על ידי ה-CDC. מבחני EIA נמצאו שווים או אף עדיפים בהשוואה למבחני FTA-ABS ו-TP-PA הן ברגישות והן בספציפיות באופן כללי כמו גם בנבדקים נשאי HIV, כפי שדיווחו Gutierrez וחב' בשנת 2000 ב-J Clin Lab Anal.


בנוסף, מבחני EIA מתאימים לאוטומציה, באופן המבטל מיומנות וסובייקטיביות של הפעלה ידנית של המבחן בידי איש מעבדה. בשנים האחרונות מספר ניכר של מעבדות גדולות עברו לגישה של שימוש במבחני treponemal EIA כשיטת סריקה מקדימה, למרות הבעיה המובנית שמבחני טריפונמה נשארים חיוביים לכל החיים ברוב המטופלים, מה שעלול להטעות שכן בנבדקים שכבר אינם חולים במחלה פעילה. אמנם הרגישות של מבחן EIA כנראה אינה גדולה מזו של MHA-TP בעגבת ראשונית, ולכן ה-CDC ממליץ כעת שאם אמנם משתמשים במבחן EIA כמבחן סריקה, יש לבצע גם מבחן RPR בכל המקרים הללו, כאשר התוצאה מתקבלת במבחן זה חיובית או שלילית, וכן ממליץ CDC שבמקרה שתוצאת EIA מתקבלת חיובית, יש לבצע מבחן טריפונמלי שני כגון TP-PA או FTA-ABS, כמבחן מאשר.


מבחן Western blot


מבחן זה דומה לאותה שיטה המשמשת לאישור של נוכחות נוגדנים ל-HIV, ומספקת איפיון מולקולארי של תגובת הנוגדן על ידי בחינת מתווה הפסים המתקבל. שיטות Western blot, המשתמשות באנטיגנים ריקומביננטים פותחו על ידי Backhouse וחב' בשנת 2001 ופורסמו ב-Diagn Microbiol Infect Dis, כאשר תגובת הנוגדנים לאחדים מהפסים האנטיגניים על פני נייר הניטרוצלולוזה, ספציפיים ביותר לעגבת. מבחן זה יכול לגלות נוגדנים מסוג IgG ו-IgM, וההתייחסות אליו כאל מבחן מאשר נוסף שהוא מאוד שימושי.


שיטת אבחון עגבת עם רגישות גבוהה בשלב מחלה ראשוני - Architect Syphilis CLIA test
נראה שלמרות שהמספרים המוחלטים של עגבת באוכלוסיות המערביות דעכו משמעותית במרוצת המאה ה-20, המחלה לא פסה מהעולם, בעיקר בעקבות עלייה במתירנות המינית ובקיום יחסי מין בלתי מוגנים. לדוגמה, בבריטניה דווח על 301 אבחונים של מקרי עגבת חדשים בשנת 1997, כאשר בשנת 2006 נרשמו שם 3,702 מקרים חדשים, שהיא עלייה משמעותית בהחלט.


בהתאם, למעלה מ-100 שנה מהופעת המבחנים המעבדתיים הראשונים לאבחון עגבת, עדיין נעשים מאמצים לשיפור שיטות אלה. Young וחב' ממעבדת ה-reference של מחלות בקטריאליות המועברות ביחסי-מין באדינבורג, פרסם בשנת 2009 ב-Sex Transm Infect, נתונים על שיטת CLIA או Chemiluminescence immunoassay אוטומטית למדידת נוגדנים לחיידק טריפונמה שהוכנסה לשגרת המעבדה הקלינית בשנים האחרונות.


בבריטניה, התקנות ממליצות על בדיקת סריקה להדבקה בעגבת בשיטת EIA או בשיטת TP-PA. ב-2006 פרסם McClean תוצאות סקר ב-UK על גילוי של עגבת ראשונית בשיטת EIA, בו שיעור הגילוי עמד על 89% מכלל המקרים המוכחים. הכול מסכימים שגילוי עגבת בשלב הראשוני הוא אתגר רפואי של ממש, כאשר השיטות הסרולוגיות המקובלות כיום כמו EIA מראות רגישות נמוכה יחסית בשלב המחלה המוקדם. בסקר אחד של Wheeler וחב' משנת 2004 ב-Sex Transm Infect, נמצא ש-34% ממקרי עגבת ראשונית התקבלו שליליים במבחן EIA, וסקר אחר של Cole וחב' משנת 2007 ב-Eur J Clin Microbiol Infect Dis, מצא רגישות של 84% בלבד לגילוי עגבת ראשונית בשיטת ICE או Immune Capture Enzyme Immunoassay. לכן לקח על עצמו Young בירור יעילותה של שיטת Architect Syphilis CLIA, שהיא שיטה אוטומטית, ובה נמצאה רגישות מוגברת באופן משמעותי של גילוי עגבת מוקדמת (98.4%) לעומת 86% של שיטת ICE, לעומת 86.8% בשיטת EIA, ולעומת 83.7% בשיטת VDRL.

 

עגבת והיריון

 

עגבת בתקופת ההיריון עלולה לגרום בעיות בריאות רבות לעובר, כולל משקל ירוד בלידה, לידה טרם-עת, ואף לידת וולד מת. בשנת 2011 קיבל ה-CDC כ-360 דיווחים של מקרי עגבת בילדים שנדבקו בעגבת מולדת דרך אִמהותיהם. לעתים תינוקות הנולדים עם עגבת, אינם מראים את תסמיני המחלה. יחד עם זאת, ללא טיפול מיידי, התינוק עלול לפתח ירוד, חירשות, או פרכוסים. לפי נתונים של Am Sexual Health Assoc, מקרים רבים של עגבת מולדת אינם מאובחנים עד להופעת התסמינים בשנות הילדות או ההתבגרות.


ה-CDC ממליץ על כן, שכל אישה הרה תיבדק לאפשרות של הידבקות בעגבת, בתחילת ההיריון, ואף סמוך ללידה. סריקה של כל הנשים ההרות בארה"ב מומלצת על ידי ה-US Peventive Services Task Force או UFPSTF, בהעדפה של חודש ההיריון הראשון. הרבה מדינות בארה"ב דורשות ביצוע בדיקת דם לעגבת, כאשר הזוג מבקש רישיון להינשא, בניסיון למנוע התפשטות המחלה לבן/בת הזוג או לתינוק שייוולד בעתיד.


אבחון עגבת במטופלים נשאי HIV

 

במטופל מודבק ב-HIV שהוא גם מודבק בעגבת, הגישה האבחונית באופן כללי זהה לזו של נבדקים ללא HIV. יחד עם זאת יש לעמוד על מספר מגבלות בחולים עם מחלת AIDS מתקדמת. לפני עידן הטיפול האנטי-נגיפי היעיל (ART), הדיוק של אבחון עגבת היה פחות ברור במטופלים עם הדבקה מתקדמת של HIV, בעיקר אלה עם ספירה נמוכה של תאי CD4. בשנת 1991 מחקר שהתבצע על 341 חולי עגבת, מצא שטיטר נוגדני regain היה גבוה משמעותית בנבדקים עם HIV, למרות שהשלב הקליני של עגבת בשעת הבדיקה לא היה שונה מזה של נבדקים ללא HIV. יתרה מכך, בנבדקים נשאי HIV, נמצאה שכיחות גבוהה יותר של תוצאות חיוביות במבחני non-treponemal, בהשוואה לאלה ללא הדבקה ב-HIV. בשתי סדרות של מטופלים נשאי HIV, לדוגמה, שיעור הממצאים החיוביים-כזובים היה גבוה מזה שנמצא בנבדקי ביקורת הן במבחן VDRL (עם ממצאים של 6.8% לעומת 0.2%), כמו גם במבחן RPR (עם ממצאים של 11.0% לעומת 0.8%). יחד עם זאת, באופן כללי הסריקה במבחני non-treponemal הייתה מדויקת ברוב הגדול של הנבדקים. בניגוד לכך, במטופלים עם שלב מתקדם של AIDS, ניתן למצוא תוצאות שליליות-כזובות, ושונות זו יכולה לשקף אי-סדירות בתפקוד תאי B בשלבי הדבקה מוקדמים עםHIV, וכשל מוחלט של תאי B בשלבים מאוחרים של HIV. במטופלים נשאי HIV, נוכחות של נוגדנים במבחן RPR עם טיטר גבוה מ-1:32, וספירת תאי CD4 נמוכה מ-350 תאים לממ"ק, כרוכים בסיכון מוגבר ל-neurosyphilis.


מבחנים לאבחון neurosyphilis

 

בחינה של ה-CSF היא הדרך היחידה לאבחן neurosyphilis אסימפטומתי. תוצאה חיובית של מבחן VDRL בנוזל שדרה נחשבת ספציפית מאוד לאבחון neurosyphilis, אך הרגישות של מבחן זה נמוכה (בסביבות 50%). לכן, אבחון neurosyphilis תלוי בדרך כלל בשילובים שונים של תוצאות מבחני סרולוגיה, ובמדידת רמת בחלבון וספירת התאים ב-CSF, עם או בלי תסמינים קליניים. אם מבחן CSF-VDRL מתקבל שלילי, למרות החשד ל-neurosyphilis יש לבצע ב-CSF מבחן FTA-ABS: למרות שמבחן אחרון זה פחות ספציפי מאשר CSF-VDRL, יש לו יתרון של היותו מאוד רגיש. הסבירות שמדובר ב-neurosyphilis מאוד נמוכה עם תוצאה שלילית של מבחןCSF FTA-ABS.

 

 

אבחון של הדבקה חוזרת

 

האבחון של הדבקה חוזרת לעומת הדבקה מתמשכת כתוצאה מטיפול כושל, עלולה להיות קשה אם המטופל אינו מקפיד להיבדק ולהימצא תחת ניטור רפואי. יש נתונים לכך שהדבקה חוזרת יכולה להיות סבירה במקרים הבאים: היסטוריה של טיפול קליני נאות במקרה של הדבקה ראשונה בעבר; תסמינים קליניים של עגבת ראשונית או שניונית; היסטוריה של גורם סיכון חדש שהתווסף לאחרונה; ירידה של פי-4 בטיטר של RPR לאחר טיפול (לדוגמה מטיטר של 1:64 לזה של 1:16).

 

מבחנים סרולוגיים מהירים

 

אף לא אחד מהמבחנים הסרולוגיים המהירים שפותחו לאחרונה, קיבל את אישור ה-FDA לאבחון עגבת. ערכות point of care מבוססות על אימונו-כרומטוגרפיה לאבחון של עגבת מוקדמת, עברו בחינה ונמצאו בעלות רגישות וספציפיות טובה. היתרון של שיטות אלה, הוא באפשרות להשתמש בטיפת דם הנלקחת מהאצבע, ובמתן תשובה מהירה (15-20 דקות). באופן הניתן לפענוח על ידי מי שאינו עובד מעבדה. אחת השיטות המהירות ידועה כ- Immunochromatographic strip test, ומאמר שהתפרסם בשנת 2006 מצא ששיטה זו הייתה עדיפה על RPR ברגישות וגם בספציפיות. כיון שמבחנים אלה מגלים אנטיגנים ריקומביננטים של T. pallidum, התוצאות שלהם נמצאות במתאם קרוב יותר לאלה המתקבלות במבחנים הטריפונמלים המסורתיים יותר. מטה-אנליזה של 33 מחקרים שהשוו תוצאות מבחנים אבחוניים לעגבת בשיטות POC, לתוצאות המתקבלות עם ביקורת של בדיקות סטנדרטיות של עגבת עם דגימות נסיוב, נמצא שמבחני POC הם בעלי רגישות של 74-90%, וספציפיות של 94-99%, בהשוואה לרגישות של 74-86% וספציפיות של 96-100%.


אלגוריתם מקובל של מבחני עגבת

 

מבחני עגבת סטנדרטיים ומסורתיים כוללים מבחן סריקה non-treponemal כגון RPR, וכאשר זה מתקבל חיובי האישור מתבצע עם מבחן treponemal, כגון FTA-ABS. מבחן מאשר נדרש בשל תופעת ה-false-positive הרווחת במחני סריקה non-treponemal. יחד עם זאת, יש סיכוי קטן מאוד שנבדק אחד ייתן תוצאות false-positive בבדיקת regain וכן בבדיקת treponemal. לכן מי שמתקבלות אצלו תוצאות חיוביות בשני המבחנים האמורים מוגדר כמי שמודבק בחיידק העגבת.



טבלת שלבי המחלה




טבלת מבחני נוגדנים לאבחון המחלה



 

טבלת מבחני זיהוי ישירים (הרבה פחות שכיחים) לאבחון המחלה





גישות סריקה לא-מסורתיות


בשנת 2008 דיווח ה-CDC ש-4 מעבדות בעיר ניו-יורק, הפכו בתקופה שבין 1 באוקטובר 2006 עד 1 בדצמבר 2006 את הסדר המסורתי של בדיקות העגבת, באופן שהן בצעו קודם בדיקת treponemal ספציפית, automated enzyme immunoassays (EIAs) test או immunochemoluminescence test, לפני ביצוע בדיקת non-treponemal הבלתי ספציפית. היפוך זה של סדר הבדיקות נעשה על בסיס כלכלי, שכן בדיקות treponemal אוטומטיות, יקרות פחות מבדיקת RPR בעיקר במעבדות עם נפח גדול של בדיקות עגבת. יחד עם זאת, הפיכת סדר הבדיקות המסורתי, שעלול לגרום לבלבול לגבי ההתנהלות עם המטופל: לדוגמה, תוצאה חיובית במבחן treponemal ספציפי, שלאחריו התקבלה תוצאה שלילית במבחן non-treponemal עוקב, הופיעה ב-3,664 נבדקים או 3% מבין 116,822 הנבדקים בניו-יורק. כלומר, 3,664 מקרים שנמצאו חיוביים במבחן treponemal ושליליים במבחן non-treponemal, לא היו מתגלים אם הבדיקה הייתה מתבצעת בהם על פי האלגוריתם המסורתי בו מבצעים לראשונה את המבחנים הלא-טריפונמלים. אם כל המקרים הללו לא טופלו בעבר נגד עגבת, קבלת תשובה חיובית במבחן טריפונמלי, ותשובה שלילית במבחן לא-טריפונמלי, מחייבת לטפל בהם כאילו הם מאובחנים עם עגבת לטנטית מאוחרת.


ידוע שבדיקות טריפונמליות יכולות לתת תשובה חיובית-כזובה, בגלותן לא רק הדבקה ב-T. pallidum, אלא גם הדבקה ב-T. pertenue (הגורמת לפטלת) וכן הדבקה ב-T. carateum, הגורמת ל-Pinta, שהן אמנם מחלות נדירות באופייניות רק לאזורים גיאוגרפיים מוגבלים בעולם. אך הבעיה היותר משמעותית בהיפוך סדר הבדיקות, נובעת מכך שבדיקות טריפונמליות כגון FTA-ABS test, וכן T. pallidum EIA test, כמו גם TP-PA test, תמצאנה חיוביות גם כשההדבקה בחיידק העגבת הייתה בשלב מרוחק בעבר, ואף טופלה בצורה נאותה.


מבחנים לא-טריפונמלים, כגון VDRL ו-RPR, מגלים נוגדנים לקרדיוליפין ואינם ספציפיים להדבקה על ידי טריפונמה. יחד עם זאת, סביר יותר שמבחנים אלה יתנו תשובה שלילית לאחר טיפול, ובכך הם יותר מהימנים מאשר מבחנים טריפונמלים באבחון של הדבקה בלתי מטופלת. לעומת זאת מבחנים לא-טריפונמלים עלולים להתקבל שליליים-כזובים במקרים של הדבקה לטנטית עיקשת. בנוסף, אם בדיקה טריפונמלית התחלתית מתקבלת חיובית, מקובל לבצע בדיקת RPR על מנת להבדיל בין הדבקה פעילה או הדבקה בעבר. במקרה כזה, תוצאת RPR חיובית, תאשר שהנבדק נחשף לחיידק העגבת, ואם לא טופל קודם לכן, יש לו מחלה פעילה, או לחילופין אם הטיפול היה לפני יותר מ-3 שנים, הוא נדבק בחיידק מחדש.



הוסף תגובה חדשה
תגובות
לא נשלחו עדיין תגובות.
תנאי השימוש באתרקישוריםצור קשר • כל הזכויות שמורות פארמה-ליין © 2007