אנא סובבו את הטלפון שלכם.
|
עו"ד יואל ליפשיץ |
עו"ד יואל ליפשיץ: "אני רוצה לשאול את כל המקטרגים על הביטוחים המשלימים:
מה עדיף, לתת ל-75% מהאזרחים תרופות וטכנולוגיות נוספות, או לא לתת בכלל?"
מזה שש שנים אנחנו חוזרים ומעלים כאן, בעיתון PharmaLine, את נושא סל הבריאות מהיבטים שונים. בכל שנה אנו צופים במחזות קורעי לב של חולים הנאבקים על הכנסת תרופה כזו או אחרת לסל הבריאות, ובכל שנה אנחנו עדים למלחמה ולקרבות ההתשה בין התקציב החסר לבין הוועדה שעליה מוטלת האחריות להחליט מה ייכנס לסל התרופות. ועדה זו עומדת בפני הכרעות קשות, שבסיומן החלטה שלה עשויה לחרוץ את דינם של בני אדם לחיים או למוות, פשוטו כמשמעו.
המאבקים זוכים לסיקור נרחב, הן מפאת הכאב של הנזקקים לטיפול יקר ומציל חיים, והן מפאת מעורבותם של גורמים אינטרסנטיים, כמו קופות החולים והחברות הפרמצבטיות. ושוב, בכל שנה, עולה הטענה שסל הבריאות צריך להתעדכן באופן אוטומטי באחוז קבוע, ולא להיות נתון להחלטת פקידי האוצר.
בחודשים אלו מתרחשת מהפכה שאמנם אינה מתבטאת בעדכון סל הבריאות, אלא במסלול שעשוי להפסיק אחת ולתמיד את המחזות המבישים שמתרחשים מדי שנה במאבק לעדכון סל הבריאות. הכוונה היא להרחבת הביטוחים המשלימים של קופות החולים. הרוח החיה במהפכה זו הוא עו"ד יואל ליפשיץ, שקוראי עיתון זה מכירים אותו בתפקידו הקודם, כיועץ משפטי בלשכה המשפטית של משרד הבריאות.
ליפשיץ, שמונה לפני כשנה לתפקיד סמנכ"ל לפיקוח של קופות החולים ושירותי בריאות נוספים, מקדם בנחישות את הרחבת הביטוחים המשלימים של קופות החולים כפתרון פרגמטי, ועוד ידו נטויה לבצע ניקיון יסודי גם בנושאים אחרים שנמצאים בתחומי אחריותו.
מערכתPharmaLine ביקשה לשמוע בעיקר את נימוקיו של עו"ד ליפשיץ לתמיכתו בהרחבת ביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים, ומדוע זה בכל זאת "טוב ליהודים", למרות שאין הדבר עולה בקנה אחד עם שוויון אמיתי.
| מר ליפשיץ, מהם תחומי אחריותך כסמנכ"ל לפיקוח של קופות החולים ושירותי בריאות נוספים? |
התחומים שתחת אחריותי הם: פיקוח על תוכניות הגבייה של קופות החולים, על הכספים שהקופות מקבלות מהמדינה בסל הבסיסי, ועל תוכניות השב"ן – שירותי בריאות נוספים.
| מי יזם את המהלך של הרחבת הביטוחים המשלימים? |
הייתה אלינו פנייה של קופות החולים הנמצאות בתחרות ביניהן, בעיקר בנושא הביטוחים המשלימים. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבטיח סל אחיד לכל אזרח בכל קופה, ולכן מרחב התחרות בין הקופות, מלבד איכות השירות, נמצא בביטוחים המשלימים. קופות החולים, שהבינו כי תקציב מדינה המוגבל איננו מאפשר הכנסת טכנולוגיות חדשות בקצב הרצוי, חיפשו מוצא למבוטחיהן ע"י הרחבת הביטוחים המשלימים.
| באיזה אופן? |
הקופות פנו למבטחי המשנה, ואלו חישבו ומצאו שניתן, תמורת עלות נמוכה, להרחיב את הביטוחים המשלימים ולכלול בתוכם טכנולוגיות מצילות חיים.
| כלומר, קופות החולים מצאו דרך לעקוף את המדינה ולתת לאזרחים את מה שהם אינם מקבלים בסל התרופות הבסיסי. האם אין פה ביקורת על סל השירותים שהמדינה מעניקה לאזרחיה? |
למדינת ישראל יש סל שירותים רחב ונדיב בקנה-מידה אירופאי-מערבי. הסל עומד על סכום של 22 מיליארד שקל, ונותן מענה לבעיות הבסיסיות, כולל תרופות מצילות חיים. אנחנו דנים בתחום עתיר טכנולוגיות. אסור לשכוח שגם הביטוחים הפרטיים לא מכסים את כל הטכנולוגיות.
לצערי, יש למדינה בעיה שיווקית, והיא איננה מצליחה להראות לאזרחים עד כמה סל השירותים שישראל נותנת הינו נדיב ביותר ואינו נופל מזה של מדינות המערב.
| סכם לנו מה נותנים הביטוחים המשלימים החדשים. |
הפרק המרכזי בביטוחים המשלימים בשב"ן הן תרופות הניתנות למחלת הסרטן, גם להתוויות שלא רשומות במדינת ישראל. ב"מכבי שירותי בריאות" נותנים כיסוי גם למחלות קשות כמו גושה, טלסמיה וכן למחלות יתומות (קטגוריה של מחלות נדירות שהכדאיות הכלכלית לפתח עבורן תרופות היא נמוכה, ולכן ב-FDA יש קטגוריה מיוחדת שנועדה לתמוך בפיתוח טיפולים למחלות אלו – ח.מ).
שתי התוכניות מצוינות ונותנות מענה לתקופת הביניים בהם המדינה, בבואה לתעדף עלות/תועלת של טכנולוגיה מסוימת, נאלצת שלא לכלול את הטכנולוגיה בסל הבריאות עקב מגבלה תקציבית.
הביטוחים המשלימים הם בעלויות נמוכות יחסית. לדוגמה, במכבי, תוספת של מקסימום 17 שקלים תלוי בקבוצת הגיל מעניקה למבוטחים מעל גיל 18 את התוספת לביטוח המשלים. חבילת הכיסוי כוללת לא רק תרופות מצילות חיים אלא גם ניתוחים קוסמטיים החזר נסיעה באמבולנס ועוד.
| האם זה אומר שכל תרופה בכל מקום בעולם, כולל תרופה שנמצאת בתהליך פיתוח, נכללת בביטוחים המשלימים? |
התרופות שנכנסות לקטגוריית הכיסוי הן תרופות רשומות בהתוויות שאינן בסל, וגם תרופות שאינן רשומות בישראל אך נרשמו בארה"ב, במדינות האיחוד האירופי עד שנת 2004, באוסטרליה, בניו-זילנד, בקנדה וביפן. כמו כן, תנאי נוסף הוא שאין להן תחליף בסל התרופות. תרופות שהן בתהליך של פיתוח או במסגרת ניסוי קליני אינן נכללות בביטוחים המשלימים. ניתן לקרוא על כך במסמך זכויות וחובות ש חייבתי את הקופות לפרסם באתר האינטרנט שלהן.
| אני רוצה לחדד את השאלה. בהנחה שמדובר בתרופה שעונה על ההגדרות, האם יש למבוטח כיסוי ללא הגבלת סכום? |
הכיסוי הוא עד מיליון שקל. למבוטח מובטח רצף טיפולי גם מעבר לסכום זה. נניח שהטיפול הסתיים והוא הסתכם ב-950,000 שקלים, והחולה לא זקוק יותר לטיפול. במקרה כזה המימון מופסק, כמובן. אך נניח שהחולה הגיע להוצאה של מיליון שקלים ועדיין הטיפול בו לא הסתיים – במקרה כזה עומד למבוטח עקרון הרצף הטיפולי, דהיינו הקופה תמשיך לממן את הטיפול כל עוד הוא נדרש למטופל מבחינה רפואית, גם אם עבר את סכום מיליון השקלים. זהו עיקרון שלא קיים בחברות הביטוח. צריך להבין, שבניגוד לחברות הביטוח, כאן אין חיתום ואין החרגה – או במילים אחרות, אין כאן הפליית מבוטחים על רקע מחלה או גיל.
| מה יקרה אם הקופה תסרב לספק את הטכנולוגיה המובטחת? |
הרופא המטפל צריך לנמק לקופה את הסיבות למתן הטכנולוגיה. והיה ותיווצר מחלוקת בין הקופה למבוטח, עליו יהיה לפנות אלינו, למשרד הבריאות, לבירור הנושא ואנו נכריע בעניין לאחר התייעצות עם אגף הרוקחות כמו במיצוי זכויות תרופתיות אחרות על פי החוק. בכל אופן, צריך להיות ברור שלמבטחי המשנה במקרה כזה אין מה לומר בעניין.
| ומה אם יתברר למבטחי המשנה שהם עשו עסקה גרועה, וכי העלות האמיתית גבוהה ממה שהם חישבו. האם הם יכולים להעלות את המחיר למבוטחים? |
ההסכם של מכבי עם מבטחי המשנה הוא לעשר שנים. בתוך חמש שנים, מבטחי המשנה יכולים לבקש מהקופה מחיר גבוה יותר. אולם זה לא נוגע לפרמיות שהמבוטח משלם, מאחר שאנחנו, במשרד הבריאות, לא נתיר את העלאת מחיר הפרמיה בגין סעיף תרופות זה.
במקרה קיצוני, אם יתברר שעלות הפרמיה נמוכה באופן משמעותי בהשוואה למחירי הטכנולוגיות, נבחר להוציא טכנולוגיות שפחות משתמשים בהן, ולא ננקוט בהליך של העלאת הפרמיה. העלאת הפרמיה תהיה המוצא האחרון, אם בכלל.
| אנחנו דיווחנו לא אחת על הבעייתיות של מנגנון עדכון סל התרופות. האצבע המאשימה הייתה תמיד מופנית כלפי משרד האוצר, כמי שאיננו משחרר את התקציבים. האם קדמה למהלך החדש הידברות בין משרד הבריאות למשרד האוצר? כמו כן, פורסם שמשרד האוצר עומד להכניס לחוק ההסדרים הגבלות על הביטוחים המשלימים – האם משרד האוצר מנסה לכופף לכם את היד? |
האוצר מתנגד לתוכניות אלו והוא ניסה לטרפד אותן בטענה שאנחנו נגרום לעלייה בלתי מבוקרת בהוצאה הלאומית לבריאות ולהשתוללות רופאים שירשמו טיפולים ללא בקרה. זה קצת מוגזם שטענה כזו מגיעה מהאוצר. בעוד שבמשק אנחנו חווים בום כלכלי, בום כלכלי זה ביוזמת האוצר פסח על תקציבי הבריאות. אני לא ראיתי שהאוצר ריסן את הביטוחים הפרטיים או את ההשתתפויות העצמיות שגם מהווים חלק מההוצאה הלאומית. אי אפשר לסרס את סל הבריאות, ומנגד לא לספק לאזרחים פתרונות.
יש לציין, ששר הבריאות הציע לאוצר, ערב התוכנית, להציג תוכנית חומש שיש בה עדכון סל קבוע של 2%, דהיינו תוספת שנתית של כ- 400 מיליון שקלים, שהוא הסכום החסר כדי לשמר את רמת הסל הנוכחי. במקרה כזה הוא לא היה נותן אישור להרחבת הביטוחים המשלימים. כמובן שבקשתו לא נענתה. אולם, האוצר הצהיר שהוא מתכוון לעשות רפורמה בתחום הביטוחים המשלימים. אנחנו ממתינים לראות מה הוא יציע. הסכמנו שהגיע הזמן לקיים דיון מקיף על היקף שירותי הביטוח המשלימים, ואולי חלק מהם ייכנס לסל הבסיסי.
אגב, כשבודקים את ההוצאה שלנו לבריאות, צריך להשוותה למדינות מערביות אחרות. ההוצאה כפי שהיא כיום, אינה גבוהה בהשוואה להוצאה של מדינות אירופה המערבית.
| עכשיו, כשהביטוחים המשלימים המורחבים יצאו לדרך, מה יקרה לעדכון השנתי של הסל? האם ועדת הסל תמליץ על תרופה שניתנת כבר בביטוחים המשלימים, או שמא סל הבריאות יתרוקן מתוכנו? |
צריך להמשיך את הדיונים במתכונת הרגילה. הוועדה לא צריכה לבחון מה יש בשירותי הביטוח המשלימים, אלא לבחון את מה שהוגש לוועדה ולתעדף את הדברים לאור התקציב. תיעדוף הסל הבסיסי בהתחשב בשירות שנמצא בסל המשלים הינה שיקול זר ופסול. אם האוצר "ייבש" את הסל, זאת תהיה הוכחה ניצחת שזו הייתה התוכנית המקורית של האוצר.
| האם שירותי הבריאות המשלימים לא מייצרים מצב שבו לחולה אחד תינתן תרופה מצילת חיים ואילו לחולה השני לא? האם זה איננו עומד בסתירה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי? |
החוק קובע ששירותי הבריאות שיינתנו לתושבים יהיו שוויוניים, אולם תחת אותו חוק הוא מאפשר לקופות החולים להציע שירותי בריאות נוספים רק לאנשים שמשלמים פרמיה נוספת. כלומר, כבר בבסיס החוק טמונה האפשרות להבדל בין תושב שיכול לשלם לתושב שאיננו יכול לשלם בתחום השבני"ם בלבד.
| במצב שלפני הרחבת הביטוחים, מספר המבוטחים בביטוחים המשלימים עמד בממוצע על 75% (במכבי שירותי בריאות כללית הוא עמד על 84%), האם בכך שאנחנו מכניסים לשירותי הביטוח המשלימים עוד תרופות חיוניות ומאפשרים ל-75% מהאזרחים ליהנות מעוד תרופות מצילות חיים, אנחנו מתרחקים מהשוויון, או שמא אנחנו מקרבים את השוויון? |
אני רוצה לשאול את כל המקטרגים על הביטוחים המשלימים: מה עדיף, לתת ל-75% מהאזרחים תרופות וטכנולוגיות נוספות מעבר לאלה הכלולים בסל, או לא לתת בכלל?
אחת הטענות נגד הביטוחים המשלימים היא שלמעמד הביניים לא תהיה עכשיו סיבה לצעוק – וכך ייפגעו השכבות החלשות, שמעמד הביניים שימש עבורן פה במאבק להכנסת תרופות מצילות חיים לסל.
מי שצעק היו החולים ללא קשר למעמדם. גם בוועדת הסל ראינו שהצעקות של חולי סרטן המעי הגס להכללת התכשיר ארביטוקס לא עזרו. הוועדה עשתה תיעדוף בהתאם לתקציב, וזה תפקידה ללא קשר לצעקות או לחצים פוליטיים.
| ומה באשר לקופת חולים מאוחדת ולקופת חולים לאומית, האם גם הן עומדות להרחיב את הביטוחים המשלימים? |
לקופ"ח מאוחדת יש תוכנית מלפני שנתיים לתרופות סרטן שאינן בסל, אלא שהכיסוי עבורן הוא נמוך – עד 2,000 שקלים. כרגע הם דנים בשדרוג התוכנית.
קופ"ח לאומית מחזיקה פוליסה של חברת ביטוח עם כיסוי של חצי מיליון שקלים, על פי תנאים של חברת ביטוח. כלומר, עם חיתום והחרגה. זוהי פוליסה שאנחנו לא אוהבים, והיא לא מפוקחת על ידינו. למעשה זוהי פוליסה גרועה המפלה את החולים והזקנים ואין בה כל עקרון של רצף טיפולי דהיינו לאחר כיסוי של 500 אלף ¤ הקופה מפסיקה את הטיפול התרופתי. פנינו לקופה שתיבחן את הנושא. הקופה אמורה לבחון זאת בחודשים הקרובים.
אני מניח שכל הקופות יצטרכו להציע תוכניות אטרקטיביות לאותו מתווה, אחרת המבוטחים יצביעו ברגליים. זה היופי שבתחרות
| הרחבת הביטוחים המשלימים פגעה ללא ספק בספקי הביטוח הפרטיים – האם הם ישבו בחיבוק ידיים כשמנגד עולה אלטרנטיבה שתפגע בהם? |
הביטוחים הפרטיים ניסו לעצור את התהליך: הפעילו לוביסטים, טענו שאישור כזה פוגע בשוויון שעליו מושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. טענה כזו, שמגיעה מחברה מסחרית שכל מטרתה היא למקסם את רווחיה על חשבון מטופליה, איננה רצינית ולא הייתה עומדת במבחן משפטי.
| האם אפשר להסיק מכך, שעם הכנסת הביטוחים המשלימים החדשים לא יהיה עוד צורך בביטוחים פרטיים? |
אני מציע לבדוק ולהשוות את הביטוחים המשלימים, ולנסות ולקנות פוליסות שמשלימות את הביטוחים החדשים. צריך לזכור, שבכל מקרה אין כפל ביטוחים, ובעת צרה המבוטח לא יקבל תשלום על אותו הביטוח משני הצדדים. הביטוחים המשלימים החדשים יגרמו לחברות הביטוח המסחריות לשכלל את המוצרים שלהם ולהציע פתרונות אטרקטיביים חדשים בסופו של התהליך הצרכנים יהנו ממנו
| ועדיין בנושא סל הבריאות. אחת השאלות שצפות היא: מה קורה עם תרופות שהשימוש בהן ירד באופן דרמטי, או תרופות שקיימות להן חלופות גנריות זולות, והן עדיין מתוקצבות לפי הערכת השימוש המקורית שלהן, או במחירן כתרופות מקור? זוהי תיבה שלעולם איננה נפתחת – לא מדברים על זה .האם אין זה תפקידך לראות להיכן הולך הכסף? |
הכסף שניתן לסל לא צבוע פר תרופה, אלא פר סל, וזה מאפשר גמישות לקופות החולים בניהול תקציבן. אנחנו בוחנים את המכלול מול חלופות גנריות. יש עלייה בשימוש בטכנולוגיות מסוימות מעבר למה שתוקצב בסל, ויש תרופות שהפטנטים שלהן תקפים עד 2020 והתרופה הגנרית איננה נראית באופק.
אנחנו אמורים לבצע בדיקה של כל הטכנולוגיות משנת 1998והלאה, את כמותן ואת הכסף שהוקצב להן, ואחת ולתמיד להכריע אם הקופות מתוקצבות בחסר או בעודף. זה ישמש כלי לממשלה להחליט אם יש מקום לעדכון נוסף לסל הטכנולוגיות. אנחנו יכולים גם היום לראות מהדוחות הכספיים את סך ההכנסות של הקופות, ולראות שהן אינן מרוויחות על התרופות אלא מממנות חלק נכבד מעלותן.
| כלומר, הסוד השמור של מחירי התרופות שמשלמות הקופות ייחשף בפני משרד הבריאות? |
כן. נקים גוף שיכלול רואה חשבון מוסכם, נציג של משרד האוצר ונציג של משרד הבריאות, והם יבדקו את הנתונים.
| נושא אחר שהיית מעורב בו היה ניהול הקופות. זאת, על רקע רצונה של קופת חולים מאוחדת למנות מנכ"ל שלא היה מקובל על משרד הבריאות. היכן הדברים עומדים כיום? |
קופת חולים מאוחדת, בראשות היו"ר דאז רבקה שריר, עמדה על מינויו של מר שמואל מועלם למנכ"ל הקופה במקום עוזי סלנט. כל ההליך היה חשאי וללא ועדת איתור. משרד הבריאות התנגד למהלך וקבע שמדובר בהליך לא תקין. אף על פי כן, התעקשה הנהלת הקופה על זכותה למנות את המנכ"ל. הנושא הגיע ליועץ המשפטי לממשלה ולבג"ץ. (בימים אלה פועלת ועדת איתור שלישית – ח.מ).
נושאי המשרות בהנהלה ובדירקטוריון של קופות החולים צריכים להיות בעלי כישורים כדי לנהל את הקופות. כדי לסבר את האוזן: שירותי בריאות כללית מקבלת 19 מיליארד שקלים, מכבי שירותי בריאות – 6 מיליארד שקלים, קופ"ח מאוחדת – 3 מיליארד שקלים, ולאומית – כ-2.5 מיליארד שקלים. אלו הם תקציבי עתק של משלמי המיסים, ולכן יש חשיבות לכך שהמופקדים על הנהלת הקופה יהיו אנשים עם כישורים מתאימים, ולא בעלי כישורים שאינם רלוונטיים לקופות החולים.
להפתעתנו, גילינו שבחלק מהקופות אין תנאי כשירות לדירקטורים, וגם אין להם הכישורים לנהל תקציבי ענק ציבוריים. אנחנו מצפים שמי שמופקדים על הנהלות הקופה ינהלו אותה לטובת הציבור ולא לטובתם האישית. משום כך הגשנו הצעה בחוק ההסדרים לתקן את התקנונים בכך שישקפו נכונה את מטרות החוק ולא רק את מטרות הקופה. חלק מהקופות מתנגד בטענה שמשרד הבריאות מנסה להלאים את הקופות.
| מה הם הנושאים החשובים שעל הקופות להתמודד אתם? |
הקופות צריכות להעניק שירות רפואי ברמה גבוהה לכלל תושבי המדינה, מחד, ומאידך לשמור ולא לחרוג מתקציביהן. זוהי דילמה קשה שמנהלי הקופות נתקלים בה מדי יום, כשהם צריכים להחליט על טיפולים יקרים משמעותית ועל ההשלכות שיש לכך על תקציב הקופה.
| האם אתה מרוצה מרמת השירות של הקופות? |
בסה"כ אני מרוצה, אבל תמיד יש מקום לשיפורים. חלק מהשיפור תלוי במבוטחים, שצריכים להתריע ולהעיר במקום שהם יכולים.
| המעורבות שלך באגף הרוקחות עדיין מאוד מורגשת. |
אסור לשכוח שיש לי היכרות ארוכת שנים עם עולם הרוקחות שקרוב לליבי ואין שום סיבה שלא אמשיך לעסוק ככל שניתן בעניינים אלו.
| ושאלה נוספת לסיום: באחד הראיונות הקודמים שלך ב-PharmaLine, היו לך הרבה רעיונות במגירה. מה יש לך עכשיו במגירה? |
אם אענה לך עכשיו, לא יפסיקו להזכיר לי את זה בכל מיני הזדמנויות.
הכותבת חנה מרכוס- רוקחת ממונה, יועצת, עורכת מדעית ומו"ל Pharmaline
