הצהרת נכנס לאתר

 

האתר מיועד לרוקחים ולאנשי מקצוע בתחום הפרמצבטיקה בישראל וכן לרופאים, צוות רפואי ואחרים העוסקים בתחומים הרלוונטיים בישראל. המידע הכלול באתר הוא מידע מקצועי ומדעי ומנוסח בהתאם. 

 

האמור באתר ביחס לתכשירים, טיפולים, וטכנולוגיות רפואיות אחרות מיועד למתן מידע כללי בלבד, ואינו מהווה תחליף להתייעצות עם אנשי מקצוע.

 

השימוש בתכשירים, ובטכנולוגיות הרפואיות, או בטיפולים הנזכרים באתר כפוף לתנאי הרישום שלהם ולאמור בעלון לרופא ובעלון לצרכן הרלוונטיים, או למידע בספרות המקצועית הרלוונטית ואין לראות באמור באתר משום עידוד ו/או המלצה לעשיית שימוש בתכשירים, טיפולים וטכנולוגיות רפואיות אחרות שלא בהתאם לתנאים אלה.

 

המידע המופיע באתר זה אשר מובא מטעם חברות התרופות / מזון רפואי / ציוד רפואי, הינו על אחריות הגוף אשר העביר אלינו את המידע.

 

השימוש באתר הוא על פי "תנאי השימוש באתר" כפי שמתפרסמים באתר.

 

אני מסכים ומצהיר כי אני עומד בתנאים לכניסה לאתר



כניסה למנויים
כתובת דוא"ל:
ססמא:
משתמש חדש

pharmaline-facebook

 

השפעת המצב התזונתי והרגלי האכילה על זמן האשפוז של קשישים – מחקר מעקב
התפרסם במהדורה מס' 25  (מרץ 2007) במדור תזונה
מאת אילנה פלדבלום, אילנה הרמן, חנה קסטל, דנית שחר

 תקציר

רקע: על פי ההערכה, כ-30%-57% מהקשישים המאושפזים נמצאים במצב תזונתי ירוד, ורבים עוד יותר נמצאים בסיכון להידרדרות תזונתית. סיכון תזונתי ותת-תזונה נמצאו קשורים לעלייה בסיכון לתמותה ולתחלואה.


מטרה: מטרת מחקר זה הייתה להעריך את ההימצאות של סיכון תזונתי בקרב קשישים שמגיעים לאשפוז אקוטי ולקבוע את ההשפעה של מצב זה על השימוש בשירותי בריאות לאחר האשפוז.


שיטות: 204 קשישים בגיל 65 ומעלה (60.3% גברים) גויסו למחקר זה מתוך קשישים שהגיעו לאשפוז אקוטי בבית החולים סורוקה במהלך שנה. המצב התזונתי נקבע לפי שאלון MNA. קשיים תזונתיים נאמדו לפי שאלון NRI. כמן כן, נאספו בדיקות דם לאלבומין, המוגלובין והספירה הכוללת של לימפוציטים עם תחילת המחקר. נתונים דמוגרפיים וכן אבחנות ותרופות נלקחו מן התיקים הרפואיים. תפקוד פיזי וקוגניטיבי ודיכאון נאמדו על ידי שאלוני פולשטיין, ברטל ו-GDS, בהתאמה. שלושה חודשים לאחר השחרור רואיינו משתתפי המחקר, באמצעות ראיון טלפוני, לגבי שינויים במצבם הבריאותי והתזונתי וכן לגבי השימוש שעשו בשירותי הבריאות. השימוש בשירותי בריאות נאמד גם לפי התיקים הרפואיים הממוחשבים.


תוצאות: 32.5% מהגברים ו-48% מהנשים אשר התקבלו לאשפוז במחלקה פנימית היו בסיכון לתת-תזונה. משתתפים במצב תזונתי ירוד סבלו יותר מדיכאון, מתפקוד קוגניטיבי ופיזי ירוד וממחלות מאובחנות. משתתפים בסיכון תזונתי סבלו ממספר רב יותר של בעיות תזונתיות. מספר ימי האשפוז באשפוז הראשון שבו התחיל המחקר היה זהה בשתי הקבוצות. בתקופת המעקב ולאחר תיקנון למין, גיל, תפקוד ודיכאון, נצפו הבדלים משמעותיים בימי האשפוז בין משתתפים בסיכון תזונתי לבין אלו שמצבם התזונתי תקין. תיאבון ירוד ותנועתיות ירודה נמצאו קשורים לסיכון תזונתי.


מסקנות: סיכון תזונתי בקרב קשישים שמגיעים לאשפוז אקוטי במחלקה פנימית, קשור לעלייה בימי אשפוז. תוכנית התערבות לפני האשפוז ובמהלכו עשויה למנוע את הסיבוכים הקשורים במצב התזונתי הירוד, ולכן היא מתאימה לשמש כתוכנית מניעה לקבוצת הגיל המבוגר.

 

 מבוא

אוכלוסיית הקשישים הינה אוכלוסייה בסיכון למחסורים תזונתיים. עם העלייה במספר הקשישים, במיוחד בחברה המערבית, מספר זה ילך ויגדל [1]. חולים קשישים נמצאים בסיכון להידרדרות תזונתית עקב: גורמים פיזיולוגיים כגון ירידה בתיאבון ובתגובה לצמא, הפרעות בחוש הטעם והריח, בעיות לעיסה ובליעה, קשיי תנועה ושימוש במספר רב של תרופות; גורמים סוציו-דמוגרפיים כגון בידוד חברתי, התאלמנות וירידה בהכנסה; גורמים פסיכולוגיים כגון דיכאון וירידה בתפקוד הקוגניטיבי; וגורמים סביבתיים שונים [3 2].


תת-תזונה מוגדרת כמצב של חסר תזונתי אשר ניתן לייחסו לצריכה תזונתית בלתי-מספקת או לספיגת מזון לא תקינה [4]. תת-תזונה מאובחנת מבחינה קלינית: כאשר רמות האלבומין בסרום הן מתחת ל-3.5 גר'/דצ"ל; כאשר ספירת הלויקוציטים (TLC - Total Lymphcyte Count) היא מתחת ל-1,800 מ"מ; או כאשר משקל הגוף יורד, שלא במכוון, ביותר מ-15% במשך תקופה של שישה חודשים (שם). כמו כן, ניתן לאבחן מצב תזונתי ירוד על ידי מדדים אחרים הנכללים במבחני סינון (SCREENING) ובהערכה התזונתית.


מיון תזונתי (SCREENING) נועד לזהות חולים בסיכון לתת-תזונה באמצעות זיהוי פרמטרים הידועים כקשורים לבעיות תזונתיות. ה-SCREENING מיועד לקשישים אמבולטוריים או מאושפזים, ולקשישים שגרים בבית-אבות. לכל אוכלוסיית יעד יש שיטה שמתאימה לה [1]. המיון בבית החולים נעשה בדרך כלל 24-72 שעות מאז הקבלה. המיון צריך להיות מהיר ומשתלם כלכלית. חולים שנמצאו בסיכון תזונתי יעברו הערכה תזונתית מפורטת [3].


בשלב ההערכה התזונתית תיערך בחינה מעמיקה של המצב והצריכה התזונתית, כדי להגדיר את מצבו התזונתי של הקשיש. הערכה זו מתבססת על היסטוריה רפואית, תזונתית ותרופתית, בדיקה קלינית, מדדים אנטרופומטריים שכוללים משקל, גובה והרכב גוף, ובדיקות דם [5]. בשנים האחרונות הוכנס לשימוש בארץ ובעולם ה-MNA (MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT). ה-MNA מיועד לאוכלוסייה אמבולטורית ומאושפזת. השאלון כולל חמישה נושאים: מדדים אנטרופומטריים (משקל, גובה, איבוד משקל); הערכה גלובלית הקשורה לסגנון חיים, תרופות וניידות; שאלות תזונתיות; הערכה סובייקטיבית לגבי מצב בריאותי ותזונתי; וסמנים ביולוגיים כגון אלבומין, כולסטרול ולימפוציטים. קיימת גם גרסה מקוצרת שלא כוללת את הסמנים הביולוגיים [6,21].


שאלון הערכה נוסף הוא  ה-SGA (SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT). השאלון משמש להערכה תזונתית של אוכלוסייה מאושפזת ותקפותו נבדקה במספר מחקרים [8,9], [5, 7].


השאלון כולל היסטוריה רפואית: שינויים במשקל, שינויים בצריכה התזונתית, תסמינים גסטרואינסטינליים ויכולת תפקוד. בנוסף, יש התייחסות למצב פיזי (לדוגמה, דלדול שריר והופעת בצקת). שיטות הערכה נוספות כוללות את ה-PRI (PROGNOSTIC NUTRITIONAL INDEX) וה-NRI  (NUTRITION RISK INDEX). באלו יש שאלות המתייחסות לבעיות אופייניות לקשישים, כגון לעיסה, בליעה ובעיות מעיים [1].


מחקרים מראים ששאלונים שונים מתאימים לאוכלוסיות שונות, ולכן יש לבחון היטב באיזה שאלון משתמשים עבור אוכלוסייה זו או אחרת [10].

 

 המצב התזונתי של קשישים מאושפזים

בשנת 1995 הקשישים בארץ היו אחראים ל-44% מכלל ימי האשפוז במחלקות הכלליות (Hensrud, 1999).
סטטוס תזונתי הוא מרכיב חשוב ביותר בתוצאה הקלינית [3]. למרות זאת, השכיחות של תת-תזונה הנובעת מחסר של חלבון ואנרגיה בקרב חולים מאושפזים בני 65 ומעלה היא מעל 30%, וכ-60%-75% מבין המאושפזים הקשישים נמצאים בסיכון להידרדרות תזונתית] 11]. בסקר שבדק בתי חולים כלליים בקנדה, נמצא כי שכיחות של חולים במצב תת-תזונה הייתה מעל 60%. ממצאים דומים נצפו בהולנד[11,12,13]  ובנורבגיה [14].


לקשישים מאושפזים לוקח זמן רב להשלים את החסרים התזונתיים גם כאשר הבעיות הרפואיות והכירורגיות האקוטיות שלהם מתייצבות. כתוצאה מכך, רבים נשארים בתת-תזונה לאורך האשפוז ותקופות שונות לאחר האשפוז [15. חולים במצב תזונתי ירוד נוטים לאשפוזים ממושכים יותר. כמו כן, הם סובלים מהחלמה איטית יותר של פצעים, מפגיעה בתגובה החיסונית, משברים, מבלבול, מחוסר יכולת לשקם אנמיה, מהיארעות גבוהה יותר של סיבוכים ומשיעורי תמותה גבוהים יותר. זאת, בהשוואה לחולים הנמצאים במצב תזונתי תקין [1,5,16].

 

 מחקר מעקב – השפעת המצב התזונתי על השימוש בשירותי בריאות

המרכז לתזונה ע"ש דניאל אברהם באוניברסיטת בן-גוריון, בשיתוף מחלקה פנימית ג' בבית החולים סורוקה, ערכו בשנים האחרונות מחקר מעקב שמטרתו לקבוע את השכיחות של תת-תזונה בקרב קשישים מעל גיל 65 שמגיעים לאשפוז אקוטי, ואת השפעתה על הפרוגנוזה ועל השימוש בשירותי בריאות בשלושת החודשים שלאחר האשפוז. מחקר זה קיבל מימון מהמכון למדיניות בריאות ע"ש גרטנר. המחקר נערך על כ-200 חולים מעל גיל 65 שהתאשפזו במחלקה פנימית בבית החולים סורוקה. בזמן הקבלה לאשפוז עברו החולים הערכה לגבי הסטטוס הבריאותי, הקוגניטיבי והתפקודי, הערכת מצב הרוח, תמיכה סוציאלית וסטטוס תזונתי. התוצאות שייבחנו יכללו שימוש בשירותי בריאות בשלושת החודשים שלאחר האשפוז.

 

 תוצאות המחקר

תיאור אוכלוסיית המחקר מופיע בטבלה מספר 1. הקבוצה מנתה 60.3% גברים ו-39.7% נשים. טווח הגילאים נע בין 65-90. יותר ממחצית הנחקרים למדו פחות מ-12 שנים. מספר הילדים הממוצע לכל נחקר הוא 3, כאשר הטווח הוא 0-12. BMI המחושב כמשקל חלקי הגובה בריבוע, מהווה מדד להשמנה, כאשר טווח תקין הוא בין 20-25, עודף משקל נע בין 25-30 והשמנה מוגדרת מעל 30.  כ-20.6% מהמשתתפים גרים לבד ו-32.4% אלמנים.

 

נשים גברים סה"כ
משתתפים 123 (60.3%) 81 (39.7%) 204
גיל (Mean+SD) 73.3 ± 5.4 74.5 ± 5.8 73.8 ± 5.6
מס' ילדים  (Mean+SD) 2.9+1.9 3.1+2.5 2.9+2.2
שנות השכלה (Mean+SD) 11.2+4.9 9.7+5.2 10.5+5.1
מוצא – אפריקה/אסיה 32 (26.0%) 15 (18.5%) 47 (23.0%)
אירופה/אמריקה 91 (74%) 66 (81.5%) 157 (77.0%)
(BMI (Kg/m2
(Mean+SD)
27.3+4.0 30.7+7.0 28.7+5.6
גר לבד 19 (15.4%) 23 (28.4%) 42 (20.6%)
מצב משפחתי – נשוי 95 (77.2%) 38 (46.9%) 133 (65.2%)
                         אלמן 28 (18.7%) 38 (46.9%) 66 (32.4%)

 

טבלה 1: אפיון אוכלוסיית המחקר

 

מצבם התזונתי של המשתתפים הוערך על ידי שאלונים ובעיקר שאלון MNA. שאלון MNA ((Mini Nutritional Assessment  הוא שאלון להערכת המצב התזונתי של קשישים המופיע בשתי גירסאות, גירסא מלאה  וגירסא מקוצרת המשמת לצורך סקירה מהירה של האוכלוסיה. בשאלון הארוך, ציון שבין 24-30 נחשב תקין. ציון נמוך מ-23.5 מצביע על סיכון לתת-תזונה. טווח הציונים במחקר נע בין 14-30, ו-38.7% מהמשתתפים נמצאו בסיכון לתת-תזונה. השאלון קיים גם בצורה מקוצרת, כאשר הציון המרבי הוא 14. ציון הנמוך מ-10 משקף סיכון לתת-תזונה. טווח הציונים במחקר נע בין 6-14, ו-21.6% מהמשתתפים נמצאו בסיכון לתת-תזונה.

 

 

סה"כ נשים

גברים

 

24.4+2.8

23.7+2.7

24.9+2.8

שאלון MNA ארוך (גירסא מלאה)

79 (38.7%)

39 (48.1%)

40 (32.5%)

% תת-תזונה

12.0+1.9

11.7+2.0

12.2+1.9

שאלון MNA קצר

44 (21.6%)

23 (28.4%)

21 (17.1%)

% תת-תזונה

 

טבלה 2: תוצאות MNA ושכיחות סיכון לתת-תזונה


המצב התזונתי הוערך גם באמצעות שאלונים שבוחנים את הסיכון התזונתי. שאלון NRI ((Nutritional Risk Index מעריך בעיות תזונתיות שאופייניות לאוכלוסייה המבוגרת. מעל מחצית מהאוכלוסייה סובלים משלשול/ עצירות (55.9%) ושומרים על דיאטה אחת לפחות, כגון דיאטה להרזיה, להורדת כולסטרול, דיאטה דלת מלח, דלת סוכר, וכדומה (51.5%). 13.7% סובלים מבעיות לעיסה ו-6.4% סובלים מבעיות בליעה. 5.4% סבלו מהקאות (יותר מ-3 פעמים במהלך החודש האחרון) ו-8.9% סבלו מבחילות (יותר מ-3 פעמים במהלך החודש האחרון).

 

לא (%)

כן (%)

משתנה

90 (44.1%)

114 (55.9%)

שלשול/ עצירות

55 (27.0%)

149 (73.0%)

שיניים תותבות

105 (51.5%)

99 (48.5%)

מזונות שנמנעים מאכילתם

176 (86.3%)

28 (13.7%)

בעיות לעיסה

179 (87.7%)

25 (12.3%)

מחלה/ מצב בריאותי שמפריע לאכול

191 (93.6%)

13 (6.4%)

בעיות בליעה

193 (94.6%)

11 (5.4%)

הקאות

174 (91.1%)

17 (8.9%)

בחילות

99 (48.5%)

105 (51.5%)

דיאטה אחת לפחות

 

טבלה 3: שכיחות גורמי סיכון לתת-תזונה לפי שאלון NRI


ההשפעה של המצב התזונתי על ימי אשפוז נבדקה במהלך מעקב של שלושה חודשים אחר משתתפי המחקר. התוצאות מובאות בטבלה 4.
השפעת תת-תזונה על פי שאלון MNA קצר על ימי האשפוז (לאחר האשפוז הראשון) (n=175): ניתן לראות שבתקופת המעקב, אנשים בסיכון לתת-תזונה מתאשפזים לתקופה ארוכה יותר (פי 2) לעומת אנשים במצב תזונתי תקין, על פי שאלון  MNAקצר, מתוקנן למין, גיל הערכת מצב בריאות ומצב נפשי. ההבדל מובהק סטטיסטית (p=0.027).  מספר ימי האשפוז חושב לפי ממוצע חודשי של נחקר, מכיוון שתקופת המחקר היתה שונה בין הנחקרים.

 

 

P value

F

תת-תזונה

(ממוצע  + טעות תקן)

מצב תזונתי תקין

(ממוצע+ טעות תקן)

 

0.027

4.985

2.78+0.54

1.39+0.29

מס' ימי אשפוז

 

טבלה 4: השפעת המצב התזונתי על מספר ימי אשפוז במהלך תקופת המעקב


לאחר מכן נבדק הקשר בין שאלות ספציפיות של MNA וימי אשפוז. ניתן לראות שיש קשר בין תיאבון וימי אשפוז מתוקנן למין וגיל, הווה אומר, אנשים שסובלים מחוסר תיאבון בינוני או קשה, מתאשפזים לזמן ארוך יותר בהשוואה לאנשים עם תיאבון תקין. קשר זה היה קרוב למובהקות סטטיסטית (p=0.052). לגבי שאר המשתנים לא נמצא קשר מובהק לימי אשפוז.

 

P value

F

מס' ימי אשפוז (ממוצע + טעות תקן)

 

0.239

1.394

2.07+0.38

1.45+0.36

איבוד משקל: כן

                       לא

0.052

3.826

2.59+0.50

1.43+0.30

תיאבון:  אובדן תיאבון

                תקין

0.296

1.099

1.65+0.27

2.56+0.82

ניידות:  כן

             לא

0.306

1.053

1.37+0.45

1.94+0.32

מס' ארוחות:  קטן מ-3

                       3 ומעלה

0.418

0.66

2.72+1.23

1.69+0.26

כוסות נוזלים:  קטן מ-3

                         3 ומעלה

0.676

0.175

1.71+0.27

2.17+1.05

הערכת מצב תזונתי:  תקין

                            תת-תזונה

 

טבלה 5: הקשר בין שאלות מה-MNA בריאיון הראשון וימי אשפוז מתוקנן למין וגיל


כפי שמראים הנתונים שנאספו, אנשים בסיכון לתת-תזונה מתאשפזים לזמן ארוך יותר מאשר אנשים במצב תזונתי תקין.
חולים שהוגדרו כמצויים בתת-תזונה בקבלה לאשפוז, היו בעלי ממוצע אשפוז ארוך בשישה ימים מזה של חולים שהוגדרו כמצויים במצב תזונתי תקין בתחילת האשפוז וחולים גבוליים. העלויות האמיתיות של בית החולים היו גבוהות באופן מובהק גם אצל חולים בתת-תזונה (4389+16,691$, מחירי 1987) וגם אצל החולים הגבוליים (4962+14,118$), בהשוואה לקבוצה של חולים במצב תזונתי תקין (687+7692$).

 

 דיון

מחקרים רבים הצביעו על הצורך בהערכה תזונתית של חולים קשישים שמגיעים לאשפוז. יחד עם זאת, רק מחקרים מעטים בדקו את ההשפעה של המצב התזונתי על הפרוגנוזה האשפוזית של חולים אלו. עוד פחות מזה נעשה בתחום של פיתוח תוכניות התערבות לשיפור המצב התזונתי. ממצאי המחקר שנערך במרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה מאששים במידה רבה ממצאים ממחקרים אחרים שנערכו בעולם. זאת על אף הבדלי תרבות ושוני בתמיכה המשפחתית ובהרגלי החיים של האוכלוסייה המבוגרת בישראל.


מחקר שבדי של סדרהולם ועמיתיו [17] עקב אחרי 205 מאושפזים בגילאי 75 במשך תשעה חודשים. נמצא קשר בין תת-תזונה של חלבון ואנרגיה לבין תמותה יתרה אצל בעלי כשל לבבי. גריבלה ועמיתיו [13] ערכו מחקר פרוספקטיבי שבדק את ההשפעה של סטטוס תזונתי של חולי שבץ מאושפזים על התוצאות הקליניות. נמצא שחולי שבץ עם היפואלבומינמיה הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים זיהומיים מאשר חולים עם רמות אלבומין תקינות. ריכוז אלבומין בסרום הוא מנבא טוב לרמת התפקוד והמוגבלות בזמן האשפוז.


סאליבן ועמיתיו ערכו שני מחקרי עוקבה [15,18]. המחקר הראשון [15] בוצע על מאושפזים קשישים (מעל גיל 65) לא סופניים. מטרת המחקר היתה לקבוע האם צריכה תזונתית לא מתאימה בזמן האשפוז תורמת לחסרים תזונתיים או קשורה לסיכון לתמותה. ההערכה התזונתית כללה מדדים אנטרופומטריים, מדדי חלבון בסרום (אלבומין, פראלבומין, טרנספרין) ומדידה של TLC. מדי שבעה ימים נשקלו המשתתפים ונמדדו רמות החלבונים בסרום וה-TLC.


הערכה מקיפה נוספת הושלמה לכל משתתף בזמן השחרור. הערכות של צריכה אנרגטית כללית נעשו בשלושת הימים הראשונים ולאחר מכן לסירוגין: יום כן, יום לא - עד לשחרור. זאת על ידי שימוש בפרוטוקול שכלל תצפית ישירה על החולה ורישום של צריכה רצונית ושל תמיכה אנטרלית ופאראנטרלית. המעקב אחר כל המשתתפים נמשך לפחות 90 יום לאחר השחרור. תאריכי תמותה נרשמו. לא היתה נשירה מהמחקר. 


נבדקו 497 חולים עם ממוצע אשפוז של שמונה ימים. החולים חולקו לשתי קבוצות. אלו שהצריכה התזונתית היומית שלהם נמצאה מאוחר יותר נמוכה מ-50% מהדרישה המחושבת על ידי משוואת האריס ובנדיקט לשיעור מטבולי בסיסי, יחד עם 25% פקטור סטרס ופעילות - נחשבו כקבוצה בעלת צריכה תזונתית נמוכה. הצריכה בקבוצה השנייה היתה מעל 50% מהדרישה המחושבת שלהם. 21% מהמשתתפים היו בקבוצה עם הצריכה הנמוכה.
חומרת המחלה בקבלה, ממוצע זמן אשפוז ורמות אלבומין ופראלבומין בקבלה בקבוצה עם הצריכה הנמוכה - לא היו שונים משמעותית מאלו של שאר המשתתפים. אולם לקבוצה עם הצריכה הנמוכה היו בשחרור רמות נמוכות יותר של כולסטרול, אלבומין ופראלבומין בסרום. התמותה בזמן האשפוז ו-90 יום לאחר האשפוז הייתה גבוהה יותר. לעתים קרובות הורו לחולים לא לצרוך דרך הפה, ומכיוון שהם לא הוזנו בדרך אחרת, זה תרם לצריכה הבלתי-מספקת.
מחקר זה חשוב, מפני שהתברר כי הקבוצה עם הצריכה התזונתית הנמוכה לא הייתה בסיכון תזונתי גבוה יותר בתחילה, אך התוצאות הקליניות היו חמורות הרבה יותר לאחר שהייה של שמונה ימים בלבד בבית החולים. המחקר מדגיש את העובדה שצריכה תזונתית ירודה על ידי חולים שהוערכו בתחילה כבעלי בריאות תקינה GOOD HEALTH)), יכולה לגרום לתוצאות חמורות תוך זמן קצר (שם).


בעקבות ממצאים אלו נשאלת השאלה, מה קורה לחולים במהלך השנה הראשונה שלאחר האשפוז? יש מידע מועט לגבי היכולת של חולים קשישים להשלים חסרים תזונתיים לאחר השחרור מהאשפוז. כמו כן, לא ידוע אם הקשר בין המצב התזונתי בשחרור ובין תמותה נחלש עם הזמן שחולף לאחר השחרור מבית החולים. נושא זה נבדק במחקר השני של סאליבן וקבוצתו [18]. מחקר זה עקב אחרי חולים שהשתחררו מבית החולים, במטרה לקבוע האם תת-תזונה של חלבון ואנרגיה בקרב חולים קשישים ששוחררו מבית החולים היא גורם סיכון משמעותי לתמותה אחרי שנה ויותר.
בזמן הקבלה ובשחרור השלים כל חולה הערכה רפואית, תפקודית, נוירופסיכולוגית, סוציו-אקונומית ותזונתית. במהלך האשפוז, הסטטוס התזונתי של כל חולה עבר הערכה מחודשת כל 7-10 ימים, עד לשחרור. לאחר השחרור, כל חולה אותר דרך הטלפון ודרך מערכת המחשוב בבית החולים. המעקב אחרי כל חולה נמשך שש שנים בממוצע. לא היתה נשירה מהמחקר.


משתני ההערכה התפקודית, הסוציאלית והרפואית נכללו כמדדים של מצב בריאותי/ חומרת מחלה. בנוסף לרמות אלבומין בסרום ו-BMI (משקל/ גובה), החוקרים יצרו משתנה של מדד "סיכון תזונתי" (NUTRITION RISK). משתתפי המחקר סווגו לקבוצת "סיכון תזונתי גבוה" כאשר רמות האלבומין היו נמוכות מ-30 גר'/ל' או BMI נמוך מ-19, ולקבוצת "סיכון תזונתי נמוך" כאשר רמות אלבומין היו שוות או גבוהות מ-35 גר'/ל' ו-BMI שווה או גבוה מ-22. כל השאר סווגו בקבוצת "סיכון תזונתי בינוני". כדי לבחון את הקשר בין הישרדות לרמות אלבומין בסרום, נוצר משתנה שסיווג את המשתתפים לאחת משלוש קבוצות, על בסיס רמות אלבומין. בדומה לכך, נוצר משתנה חדש שסיווג את המשתתפים על פי BMI.
מתוך 350 קבלות אקראיות למחלקה, 322 שוחררו חיים מבית החולים. 99% מהחולים היו גברים ו-75% היו לבנים. הגיל הממוצע היה 76 (נע בין 58-102 שנים). במהלך שש שנות מעקב, 237 משתתפים (74%) נפטרו. נמצא כי רמות אלבומין נמוכות בסרום ו-BMI נמוך הם מנבאי תמותה חזקים שנה לאחר האשפוז.


אולם מתברר ששיעורי התמותה של החולים עם ההיפואלבומינמיה החמורה (מתחת ל-30 גר'/ל') יורדים עם הזמן. בשנה הרביעית, שיעורי התמותה היו נמוכים מאלו של החולים עם האלבומין התקין. פונקציית הסיכון בקשר לאלבומין לא נשארה פרופורציונלית עם הזמן.
"סיכון תזונתי" נמצא תלוי בזמן. ב-4.5 השנים הראשונות של המעקב, הקשר בין "סיכון תזונתי" לתמותה נשאר קבוע. לאחר 4.5 שנים, הקשר נחלש.


קיימים מספר הסברים אפשריים לשאלה מדוע חוזק הקשר בין תמותה לבין משתנים תזונתיים ידועים כגון אלבומין, BMI, ו"סיכון תזונתי" יורד עם הזמן. ייתכן שחלק מהחולים יכלו להימנע מהסיבוכים על ידי צריכת דיאטה מתאימה, השלמה איטית של החסרים התזונתיים ומעבר לקטגוריה של סיכון תזונתי  נמוך, אך יש צורך בבדיקות נוספות כדי לקבוע זאת.
שיעורי התמותה הגבוהים בשלוש השנים הראשונות של המעקב, במיוחד בשתי הקבוצות שסווגו כבעלות סיכון תזונתי, מצביעים על כך שסביר להניח שברוב המקרים אין החלמה תזונתית. הנתונים גם מראים שהירידה המתרחשת עם הזמן בחוזק הקשר בין מצב תזונתי לתמותה היא מלאכותית, מכיוון שהאנליזות מושפעות מאוד ממיעוט השורדים בשנים המאוחרות יותר.
בקרב קשישים, תת-תזונה של חלבון ואנרגיה שקיימת בשחרור מבית החולים, היא גורם סיכון חזק ובלתי-תלוי לתמותה במשך 4.5 שנים או יותר. ייתכן שלקשישים תשושים יש קושי להשלים את החסרים התזונתיים לאחר השחרור מבית החולים. אם זה המקרה, יש צורך בטיפול תזונתי אגרסיבי בשלב השיקום של המחלה (שם).


בספרות יש הוכחות מנוגדות באשר לחשיבותן של תת-תזונה של חלבון ושל אנרגיה כגורם המכריע בתוצאות ארוכות טווח. פיליפס ועמיתיו [19] עקבו אחרי 7,700 גברים בריאים יחסית בגיל העמידה במשך 9.2 שנים בממוצע. הם מצאו מתאם חזק בין רמות אלבומין בסרום לבין תמותה. הקשר החזק נשמר גם לאחר שהוציאו מהאנליזות הסטטיסטיות את מקרי התמותה בשלוש השנים הראשונות. במחקר של שאיון ועמיתיו שנערך על 463 משתתפים מעל גיל 60, נמשך המעקב 9-12 שנים. גם כאן נמצא מתאם חזק בין אלבומין לתמותה, אך לאחר שהחסירו את מקרי התמותה בשלוש השנים הראשונות, מצאו קשר מובהק רק אצל אלו שמתגוררים בקהילה ולא אצל אלו שמאושפזים [20].

 

 סיכום

ממצאי המחקר, שנערך בשיתוף המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל אברהם באוניברסיטת בן-גוריון ומחלקה פנימית ג' בבית החולים סורוקה, מעידים על כך שלמצב תזונתי ירוד יש קשר לימי אשפוז ולעלויות ההוצאה על בריאות של משתתפי המחקר. מחקרנו מצא גם שוני בין גברים לנשים בתכיפות תת-תזונה. שיעורי תת-תזונה בקרב נשים היו גבוהים משמעותית. לפיכך נראה שכדאי לשקול מערך מקדים להערכה תזונתית של קשישים שחיים בקהילה, תוך מתן תשומת לב ייחודית לאוכלוסיית הנשים. זאת, כדי לאתר אוכלוסייה זו ולטפל בה עוד לפני ההגעה לאשפוז. יש צורך במחקרי התערבות כדי לבדוק את יעילותן של תוכניות התערבות תזונתיות לאוכלוסייה המבוגרת.

 

 

הכותבים:

אילנה פלדבלום - דיאטנית קלינית;

דר' אילנה הרמן - מנהלת מחלקה פנימית ג', בית חולים סורוקה;

דר' חנה קסטל - מחלקה פנימית ג', בית חולים סורוקה; 

דר' דנית שחר - המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל אברהם, המחלקה למינהל שירותי בריאות, בית חולים סורוקה, אוניברסיטת בן-גוריון

 

מקורות

  1. Hensrud, D.D. Nutrition screening and assessment. Medical Clinics of North America; 83: 1525-1546, 1999
  2. Roberts, S.B. Regulation of energy intake in older adults: recent findings and implications. The Journal of Nutrition, Health & Aging; 4: 170-171, 2000
  3. Hall, K., Whiting, S.J., & Comfort, B. Low nutrient intake contributes to adverse clinical outcomes in hospitalized elderly patients. Nutrition Reviews; 58:, 214-217, 2000
  4. Gallagher-Allred, C.R., Voss, A.C., Finn, S.C., Finn, S.C., & McCamish, M.A. Malnutrition and clinical outcomes: the case for medical nutrition therapy. Journal of the  American Dietetic Association;, 96: 361-366, 1996
  5. Schwartz, D.B., & Gudzin, D. Preadmission nutrition screening: expanding hospital based nutrition services by implementing earlier nutrition intervention. Journal of the American Dietetic Association; 100: 81-87, 2000
  6. Guigoz, Y., Vallas, B.J., & Garry, P.J. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Research of Gerontogyol; 4 (Suppl 2): 15-59, 1994
  7. Baker, J.P., Detsky, A.S., Wesson, D.E., Wolman, S.L., Stewart, S., Whitewell, J., Langer, B., & Jeejeebhoy, K.N. Nutritional assessment: A comparison of clinical judgement and objective measurements. New England Journal of Medicine; 306: 969, 1982
  8. Detsky, A.S., Baker, J.P., Mendelson, R.A., Wolman, S.L., Wesson, D.E., & Jeejeebhoy, K.N. Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: Methodology and comparisons. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition; 8: 153, 1984
  9. Sacks, G.S., Dearman, K., Replogle, W.H., Cora, V. L., Meeks, M., & Canada,T. Use of Subjective Global Assessment to identify nutrition associated complications and death in geriatric long term care facility residents. Journal of the American College of Nutrition; 19: 570-577, 2000
  10. Shahar, D.R., & Shahar, A CEBQ: Composite Eating Behavior Questionnaire development and performance. The Journal of Nutrition, Health & Aging; 3: 11-18, 1999
  11. Naber, T.H.J., Schermer, T., De Bree, A., Nusteling, K., Eggink, L., Kruimel, J.W., Bakkeren, J., Van Heereveld, H., & Katan, M.B. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. American Journal of Clinical Nutrition; 66: 1232-1239, 1997
  12. Linn, B.S Outcomes of older and younger malnourished and well-nourished patients one year after hospitalization. American Journal of  Clinical Nutrition; 39:, 66-73, 1984
  13. Gariballa, S.E., Parker, S.G., Taub, N., & Castleden, M. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. American Journal of Clinical Nutrition;, 68: 275-281, 1998
  14. Mowe, M., & Bohmer, T. Nutrition problems among home-living elderly people may lead to disease and hospitalization. Nutrition Reviews; 54(1):, S22-S24, 1996
  15. Sullivan, D.H., & Walls, R.C Protein- energy undernutrition and the risk of mortality within six years of hospital discharge. Journal of American  Colleg of Nutrition; 17: 571-578, 1998
  16. Chima, C.S., Barco, K., Dewitt, M.L., Maeda, M., Teran, J.C., & Mullen, K.D.Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. Journal of the American Dietetic Association; 97: 975-978, 1997
  17. Cederholm, T., Jagren, C., & Hellstrom, K. Outcome of protein- energy malnutrition in elderly medical patient. American  Journal of Medicine; 98: 67-74, 1995
  18. Sullivan, D.H., Sun, S., & Walls, R.C. Protein- energy undernutrition among elderly hospitalized patients. Journal of the American Medical Association; 281: 2013-2019, 1999
  19. Phillips, A., Shaper, A.G., & Whincup, P.H. Association between serum albumin and mortality from cardiovascular disease, cancer and other causes. Lancet; 2: 1434-1436, 1989
  20. Sahyoun, N.R., Jacques, P.F., Dallal, G., & Russel, R . M Use of albumin as a predictor of mortality in community-dwelling and institutionalized elderly populations. Journal of Clinical Epidemiology; 49: 981-988, 1996
  21. Gazzotti, C., Albert, A., Pepinster, A., & Petermans, JClinical usefulness of the Mini Nutritional Assessment (MNA) scale in geriatric medicine. The Journal of Nutrition, Health & Aging; 4: 176-181, 2000

 

 

 

 

הוסף תגובה חדשה
תגובות
לא נשלחו עדיין תגובות.
תנאי השימוש באתרקישוריםצור קשר • כל הזכויות שמורות פארמה-ליין © 2007