אנא סובבו את הטלפון שלכם.
השפעתם העצומה של תרופות ומוצרי רפואה אחרים על בריאותנו ואיכות חיינו ידועה ומובנת לכל. תרופות הן מוצר צריכה ייחודי וחיוני בשל היותן חלק אינטגרלי ועיקרי ברפואה המודרנית. שימוש מושכל בתרופות יכול להציל חיים ולשפר את איכותם, בעוד ששימוש לא נכון עלול לגרום נזקים משמעותיים ואף מוות.
מחזור החיים (life cycle) של תרופה מוגדר כפרק הזמן מרגע תחילת תהליך הפיתוח שלה במעבדה ועד תום תקופת שיווקה. זמן החיים הממוצע של תרופה נמשך עשרות שנים ובמהלכו עוברת התרופה שינויים רבים. שלושת עקרונות היסוד לפיהם ניתן להעריך את כדאיות השימוש בתרופה במהלך מחזור החיים שלה הם: בטיחות (safety), יעילות (efficacy) ואיכות (quality). לפיכך, כל שלבי פיתוח התרופה, קבלת האישור לשווקה ושיווקה בפועל מתבססים על עקרונות אלה. כאמור, השימוש בתרופות נועד להביא תועלת גדולה למטופל, ככל שניתן, אך תופעות הלוואי של תרופה הן חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי.
העיקרון הראשון ברפואה, כפי שנלמד בבתי הספר, הוא: Primum non nocere – בראש ובראשונה אין לגרום נזק. בהתאם לכך התפתחה הגישה המודרנית לרגולציה של תרופות – ראשית, יש להוכיח כי התרופה היא בטוחה ורק לאחר מכן יש לבחון את יעילותה. ההכרה בדבר חשיבות קיומו של מערך עצמאי להערכת מוצרים רפואיים לפני הכנסתם לשוק, חלה בתקופות שונות בכל יבשת. בארה"ב היתה זו טעות טרגית בפורמולציה של סירופ לילדים בשנות ה-30, אשר הביאה להקמת הגוף המפקח – ה-FDA; בארצות רבות באירופה היתה זו טרגדיית התלידומיד בשנות ה-60. עם זאת, ידוע לכל שלכל תרופה יש גם תופעות לוואי, ולכן הכלל המוביל בטיפול הרפואי הוא הערכת סיכון/תועלת, היוצאת מנקודת הנחה שניתן להשתמש בתרופה כל עוד התועלת בה עולה על הנזק/סיכון.
| תופעות לוואי בטיפול התרופתי |
מעבר לנתוני הרעילות המתקבלים עוד בתחילת תהליך פיתוח התרופה, האמצעי העיקרי לגילוי תופעות לוואי של תרופות הוא ניטור בטיחותן במהלך הניסויים הקליניים המתבצעים בהן בעת פיתוחן. עם זאת, עצם השימוש במערכת הניסויים הקליניים המקובלת מגביל את היכולת לחשוף את כלל תופעות הלוואי של התרופה, וזאת בשל תנאי המחקר המחמירים בניסויים אלו: מספר מועט יחסית של משתתפים (גודל המדגם מותאם לצורך הוכחת משמעות סטטיסטית של היעילות אך לא של תופעות הלוואי); המשתתפים אינם מייצגים את כלל האוכלוסייה: הם בעלי מספר מצומצם של מחלות רקע, בגילאים צעירים, וצורכים כמות מצומצמת של תרופות על פני תקופת זמן קצרה. כלל האצבע הוא שרק כ-50% מתופעות הלוואי מתגלות במהלך הניסויים הקליניים.
מעבר לכך, יש לזכור כי גם תופעת לוואי נדירה ביחס של 1 ל-100,000 עשויה להשפיע על תנאי השימוש בתרופה, אך ברור כי לא ניתן לעלות עליה אפילו במסגרת ניסוי קליני רחב היקף בו משתתפים אלפי חולים. משום כך עולה הצורך להמשיך ולעקוב אחר פרופיל בטיחות התכשיר גם לאחר הכנסתו לשימוש רחב.
המשמעות הכלכלית של תופעות לוואי
מחקר משנת 1998 , אשר סקר כ-39 מחקרים פרוספקטיביים שנעשו בבתי חולים בארה"ב, קבע כי תופעות לוואי הנובעות משימוש בתרופות הן הגורם הרביעי עד השישי בשכיחותו לתמותה בקרב מאושפזים בבתי חולים. תוצאות מחקר זה ספגו ביקורת, אך למרות זאת המידע שעלה מן המחקר הוא כה חמור, שאפילו אם הנתונים הם נמוכים יותר, עדיין מדובר באחוז גבוה (6.7% מן המאושפזים סובלים מתופעות לוואי) ממה שמיוחס לתופעות לוואי בדרך כלל. במאמרים שסקרו את שכיחותן של תופעות לוואי נמצא כי 3%-11% מהאשפוזים בבתי החולים נובעים מתופעות לוואי לטיפול תרופתי. כמו כן, קיימים דיווחים בספרות על כך ש-10%-20% מהחולים המאושפזים יסבלו מתופעות לוואי הנובעות מטיפול תרופתי במהלך אשפוזם.
הנושא טומן בחובו גם מחיר כלכלי כבד. מחקר אמריקני שפורסם לאחרונה, מצא כי שיעור תופעות הלוואי בקרב חולים מאושפזים בארה"ב הוא 4.2 תופעות לוואי לכל 100 אשפוזים, בעלות של 2,162 דולר לכל תופעת לוואי. כשמדובר ב- 3.2% מכלל הפניות לחדר מיון שנגרמו מתופעות לוואי, מוערכת העלות ב-6,685 דולר לכל אירוע. 15% מכלל תופעות הלוואי בבתי חולים ו-76% של תופעות הלוואי שגרמו לאשפוז – ניתן היה למנוע. העלות השנתית של טיפול בתופעות לוואי בזמן אשפוז היא 1.7 מיליון דולר, ועלותן של אלו הניתנות למניעה היא 260,000 דולר. עלות תופעות הלוואי שגרמו לאשפוז והיו ניתנות למניעה הוערכה ב-3.8 מיליון דולר. גילוי של תופעת לוואי בלתי נמנעת הוא חשוב, שכן הוא מאפשר מניעת מתן התרופה לחולה שידוע מרישום קודם כי יש לו אלרגיה או רגישות למוצר.
המעקב לאחר השיווק והדיווח על תופעות לוואי |
מן האמור לעיל, ברור כי בהתייחס למחזור החיים של כל תרופה, החלק שבו מתרכז עיקר המחקר הוא שלב המו"פ טרם קבלת האישור לשיווק התרופה (pre-marketing), בעוד שה- PMS (Post Marketing Surveillence) מהווה מטרייה לכלל איסוף נתוני הבטיחות ביחס לתרופה ספציפית לכל אורך זמן השימוש בה. תקופת השיווק חשובה לאין ערוך, שכן היא מספקת מידע על השפעת התרופה לטווח ארוך ובשימוש ממושך; על קיומן של תופעות לוואי בשכיחות נמוכה; ועל תנאים נלווים המשפיעים על התרופה, כגון תגובות בין-תרופתיות, תלות במחלות נלוות, אורח חיים וגורמי סיכון אחרים. לפיכך, המעקב אחר תרופה מיום שיווקה מספק תשובה למטפלים ומטופלים כאחד באשר ליחס סיכון/תועלת האמיתי של התרופה בחיי היום-יום.
כל מדינות העולם המערבי מקיימות מערכת מוסדרת של דיווח על תופעות לוואי. הרשויות הרגולטוריות מחייבות את חברות התרופות, על פי חוק, לדווח על תופעות לוואי, אך במקביל מנסות לעודד בכל דרך אפשרית גם דיווחים מהשטח על ידי מטפלים ומטופלים, לרבות ע"י קמפיינים של העלאת מודעות לחשיבות הנושא ולצורך בדיווח.
התחום במדע העוסק בתופעות לוואי נקרא פרמקואפידמיולוגיה והוא תת-נושא בתחום האפידמיולוגיה, המערב שיטות ניתוח כמותיות וביוסטטיסטיקה. על מנת להכיר רשמית בתופעת לוואי, יש לזהות מגמה של קשר בין תופעת לוואי מדווחת לבין טיפול תרופתי, ולהוכיח משמעות סטטיסטית בקשר זה בנטרול כל הגורמים האחרים, לרבות תרופות נלוות, מחלות נלוות וכו'. כדי לקיים פעילות זאת יש צורך בקיומם של מאגרי מידע עצומים, המכילים את כלל הדיווחים במדינה מסוימת. מטרת הרשויות הרגולטוריות בעידוד הדיווחים היא להוסיף נתונים למאגרי המידע, כך שניתן יהיה לזהות תופעות לוואי בפרק זמן מינימלי ולהחליט על פעולת התערבות רגולטורית מתאימה (כגון עדכון העלון לרופא, הפסקת שיווק התרופה ועוד).
סיכום |
ברור לכל כי תופעות לוואי הנובעות מטיפול תרופתי הן נושא קרדינלי בחשיבותו ולו השפעה מהותית על תוצאי ועלויות הטיפול בחולה. עם זאת, בעולם המערבי בכלל ובישראל בפרט אין מספיק מודעות בקרב מטפלים רפואיים לסוגיית תופעות הלוואי ולחשיבות הדיווח עליהן. מערכי הדיווח הקיימים בחו"ל מושתתים על מנגנון רב משתתפים, אשר מושקעים בו כספים רבים מבחינת הכשרת הצוות לטיפול בחומר המתקבל, היקף הצוות והיקף הזמן הנדרש לעיבוד החומר המדווח והתעדכנות לגבי הנעשה במדינות אחרות.
תשומת הלב שהושקעה בנושא הדיווח במדינות אחרות, והירידה הרבה לפרטים, מצביעות על הפער הגדול בינן לבין המודעות והמערכת הקיימות בארץ בנושא זה. אין ספק כי במתכונת הקיימת כיום במדינת ישראל לא ניתן לענות על הדרוש להקמת מערך כזה, ומן הראוי היה לפתח תחום זה גם בישראל.
הערה: הדעות המובעות במאמר זה הן דעותיו האישיות של המחבר ואינן מייצגות בהכרח את עמדת מקום עבודתו.
מקורות
Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. A meta-analysis of prospectivetudies. JAMA; 279: 1200-1205, 1998
Roughead EE, Gilbert AL, Primrose JG, Sansom LN. Drug-related hospital admissions: a review of Australian studies published 1988-1996. Med J Aust; 168(8):405-408, 1998
Gharaibeh MN, Greenberg HE, Waldman SA, Adverse drug reactions; A review, AIJ: 323-338, 1998
Shani S, Post-Marketing Surveillance and Adverse drug reactions, IMAJ; October: 117-119, 1999
Senst BL, Achusim LE, Genest RP, Cosentino LA, Ford CC, Little JA, Raybon SJ, Bates DW. Practical approach to detemining costs and frequency of adverse drug events in a health care network. Am J Health-Syst Pharm; 58:1126-1132, 2001
Beard K, Adverse reaction as a cause of hospital admissions in the aged, Drugs Aging; 2: 356-367, 1992
Bates DW. Drugs and adverse drug reaction. How worried should we be? JAMA; 279: 1216-1217, 1998
