הזנה תוך-ורידית

הזנה תוך-ורידית (TPN) משמשת מאז שנות השישים כלי טיפולי כאשר המעי אינו מתפקד. בזמן מתן TPN אנו עוקפים מנגנוני בקרה רבים הקיימים בגוף, ולמעשה אנו שולטים במשק האנרגיה, הנוזלים, האלקטרוליטים, הפחמימות, החלבונים, השומנים והוויטמינים. לכל אחד מהמרכיבים שצוינו יש תכונות אופייניות ותפקידים ייחודיים.

את החולים הנזקקים להזנה תוך-ורידית ניתן לחלק לשתי אוכלוסיות עיקריות:

1. 
   
   חולים הנזקקים להזנה תוך-ורידית במהלך שהותם בבית החולים: עם קבוצת חולים זו נמנים חולים הסובלים ממחלות כדוגמת חסימת מעיים, דלקת חריפה של הלבלב בדרגת חומרה גבוהה, וחולים עם מחלות מעי מפושטות כדוגמת מחלת קרוהן. בדרך כלל מקובל שחולה שאינו מסוגל לצרוך כלכלה דרך המעי לפרק זמן העולה על שבוע ימים, יזדקק להזנה תוך-ורידית. פרק זמן זה מתקצר לשלושה ימים כשמדובר בחולים הנמצאים בתת-תזונה בדרגת חומרה גבוהה.
   
   
2. 
   
   חולים הנזקקים להזנה תוך-ורידית באופן קבוע: רוב החולים הנמנים עם קבוצה זו עברו כריתת מעי נרחבת. בחולים אלו מתקינים לפני שחרורם מבית החולים צנטר מרכזי (כדוגמת צנטר היקמן) והחולים עוברים הדרכה לגבי השימוש בטכניקות סטריליות בזמן ההתחברות והתנתקות מתמיסת ההזנה, וכן לגבי התפעול הנכון של משאבת האינפוזיה.
   
   חולים אלו יהיו תלויים בהזנה תוך-ורידית לשארית חייהם, למעט אותם מקרים בודדים ונדירים שיעברו השתלת מעי.

כאשר מתכננים לחולה תמיסת הזנה, יש להתחשב במרכיבים הבאים להם הוא יזדקק: כמות הקלוריות היומית, כמות החלבון היומית, כמות הנוזלים היומית, כמות האלקרוליטים וכן כמויות הוויטמינים ויסודות הקורט (ר' טבלה להלן).

הזנה תוך-ורידית של חולה מאושפז מחייבת מעקב וטיפול מקצועי. הצוות המטפל חייב להיות בעל ניסיון בתחום זה. יש לעקוב אחר רמות הסוכר של החולה וכן אחר האלקרוליטים וה-PH בכל יום, ואחר תפקודי כליה וכבד כל שלושה ימים. יש להקפיד על מדידת טריגליצרידים ביום שלאחר התחלת הטיפול ועם כל שינוי במינון תמיסת השומן. הצוות העוקב אחר החולה חייב להיות בקשר עם הצוות המטפל ולהביא בחשבון בתכנון ההזנה את מצבו המשתנה של החולה, את הטיפול התרופתי אותו הוא מקבל ואת האפשרות שהחולה יזדקק לפרוצדורות כגון ניתוח או טיפולי דיאליזה. לדוגמה, בחולה המפתח אי-ספיקת כליות במהלך הטיפול יש להפחית את נפח הנוזלים וכן את כמויות האשלגן והזרחן בתמיסה, בכדי למנוע היפר-קלמיה והיפר-פוספטמיה.

תפקיד נוסף של הצוות העוקב אחר החולה הוא לוודא שלא ינסו להוסיף תרופות לשקית תמיסת ההזנה. מספר התרופות אותן ניתן להוסיף בבטחה לתמיסה זו הוא מצומצם ביותר (חוסמי 2H, הפרין ואינסולין), וככלל יש להימנע מלהשתמש בתמיסת ההזנה כפלטפורמה למתן תרופות.

הסיבוכים השכיחים בהזנה תוך-ורידית בחולה המאושפז הם: זיהומים, היפר והיפוגליקמיה, הפרעות במאזן החומצי הבסיסי, היפר-טריגליצרידמיה והפרעה בתפקודי כבד וכליות. יחד עם זאת, טיפול מקצועי מפחית משמעותית את שכיחותם של סיבוכים אלו.

כלל הזהב של ההזנה התוך-ורידית אומר:If the gut works, use it , כלומר: יש לעשות כל מאמץ אפשרי להעדיף הזנה רגילה על פני הזנה תוך-ורידית.

חומצות השומן משמשות בגופנו, פרט למקור אנרגיה, גם כאבני בניין לממברנת התאים, מקור של פחמן לריאקציות כימיות, מקור לייצור חומרי דלקת כגון פרוסטגלנדינים, וכן כמקור לוויטמינים מסיסי שומן.

מבחינה היסטורית, תמיסות ה-TPN הראשונות שנכנסו לשימוש יומי ברפואה לא כללו מרכיב שומני. תמיסות אלו הורכבו רק מגלוקוז וחלבונים שהם מסיסים במים בקלות. לצורך הכנת תמיסת שומן היה צורך בטכנולוגיה שחייבה יצירת חלקיקי שומן קטנים ויציבים בתוך תמיסה מימית. טכנולוגיה זאת לא הייתה קיימת בשנות השישים. יתר על כן, לא הייתה אז מודעות לחיוניות של חומצות השומן. רק לאחר שחולי ה- TPN הראשונים חלו כתוצאה מחסר בחומצות שומן חיוניות, הומחשה הנחיצות של הכללת שומן במרכיבי ה-TPN. כאנקדוטה היסטורית יש לציין, כי עד לפיתוח תמיסת השומן הראשונה, חולי ה-TPN עיסו שמן צמחי על העור. שמן זה נספג והכמות הספיקה למניעת התפתחות חסר בחומצות שומן חיוניות. טכניקה זאת משמשת עד היום בחולי TPN הרגישים לחלבון ביצה ושעל כן אין לתת להם תמיסות שומן כחלק מה-TPN.

נהוג לחלק את חומצות השומן לשלושה סוגים עיקריים: רוויות, חד-לא רוויות (MUFA) ורב-לא רוויות (PUFA). לכל אחד מסוגי השומנים תכונות משלו: חומצות שומן רוויות משמשות בעיקר כמקור אנרגיה. ל-PUFA מסוג 3-N ומסוג 6-N תפקיד במערכת החיסונית. בנוסף, נהוג לחלק את חומצות השומן השונות ביחס לאורך שרשרת הפחמן: חומצות שומן ארוכות (LCT) הן בעלות שרשרת פחמנים באורך העולה על 12 פחמנים, חומצות שומן בינוניות (MCT) הן בעלות שרשרת באורך של 6 עד 12 פחמנים, ואילו חומצות שומן קצרות הן בעלות שרשרת הקצרה מ-4 פחמנים ואינן מהוות חלק ממרכיבי תמיסת השומן ב-TPN.

תמיסות שומנים המכילות LCT משמשות כמקור אנרגיה ב-TPN מאז תחילת שנות ה-70. תמיסות אלו מכילות LCT שהופק משמן סויה או משמן Safflower, והוכנסו לשימוש בראשונה אך ורק כמקור לחומצות שומן חיוניות, הניתנות אחת לפרק זמן ארוך. רק בשלב מאוחר יותר הוחל השימוש בהן כמקור לאנרגיה. כבר בתחילת השימוש בהן כמקור אנרגיה הופיעו דיווחים על נטייתן לגרום להפרעה במערכת החיסונית. למרות שהמנגנון בו מופיעה הפרעה זו אינו ברור די צרכו, נראה כי מקורו בכמויות הגבוהות של PUFA ובעיקר בחומצת שומן לינולאית שתמיסה זאת מכילה.

תמיסות אלו הוכנסו לשימוש בעולם החל באמצע שנות השמונים. השימוש ב-MCT הביא לשיפור במסיסות של תמיסת השומן. כמו כן, פינוי חלקיקי השומן מהדם בתמיסות אלו מהיר יותר מזה הקיים בתמיסת LCT וגם הניצול שלהן יעיל יותר. הן פחות נאגרות כשומן ויותר מנוצלות כמקור אנרגיה, תכונה החשובה במיוחד בחולים הנמצאים במצבי דחק קשים. לדוגמה, במחקר שבדק את קצב החמצון של תמיסות אלו נמצא, כי בהשוואה לתמיסות LCT היה הקצב גבוה פי שלושה. יתרון נוסף של תמיסות ה-LCT/MCT על פני הLCT הוא נטייתן להיאגר פחות ברקמות השומן. דבר זה גורם לכך, שבהשוואה לתמיסות LCT, תמיסות אלו משיגות מאזן חנקן חיובי במינונים נמוכים יותר של תמיסה.

ממצאים אלו מבטאים למעשה שיפור בסינתזת החלבון בחולים במצבי דחק, שמטופלים בתמיסות אלו.

אחת הבעיות הנפוצות בטיפול TPN ארוך-טווח היא התפתחות של הפרעות בתפקודי הכבד בחולים אלו. הפרעה זאת נובעת משילוב של מספר סיבות, שהעיקרית שבהן מיוחסת לחוסר מעבר של מזון דרך המעי. הדבר יוצר מצב בו מערכת המרה נמצאת בסטזיס כתוצאה מחוסר גירוי להתכווצות של דרכי המרה. כן גורם הדבר לפגיעה בשלמות המעי ובתפקודו כמחסום ביולוגי פיזי. סיבה נוספת נעוצה בעובדה שכבר הזכרנו, והיא נטייתה הפחותה של תמיסת ה-MCT/LCT להיאגר בצורת שומן, דבר המתרחש גם בכבד ופוגע בתפקודו.

תמיסות ה-MCT/LCT, בהשוואה ל-LCT, הן בעלות נטייה פחותה להפוך לכולסטרול-אסטר, שהוא חומר האב של חומצות המרה. כמו כן, בתהליך ניצולן נוצרים גופי קטו המשמשים כמקור הדלק העיקרי לתאי המעי ובכך עוזרים לשמירה על שלמותו. הדבר בא לידי ביטוי גם בניסויים קליניים: שמונה חולים שהיו בטיפולTPN ביתי עקב מחלת מעי דלקתית’ טופלו משך שלושה חודשים בתמיסת LCT או בתמיסת MCT/LCT בניסוי בשיטת CROSSOVER. שלושה מהחולים שטופלו בתמיסת LCT הראו הפרעה בתפקוד הכבד בעקבות הטיפול. הפרעה זו חלפה תוך מספר שבועות, לאחר שהחולים הועברו לשימוש בתמיסת MCT/LCT.

תמיסות MCT/LCT מכילות פחות חומצות שומן לינולאית ולינולנית, המשמשות כחומרי אב ליצירת חומרי דלקת כגון פרוסטגלינדינים. לדבר הזה עשויה להיות חשיבות, משום שחלק מתפקידם של הפרוסטגלנדינים הוא בקרה על זרימת הדם במערכת הדם הריאתית ועל קצב חילוף החמצן במערכת זו. תפקוד לקוי של מערכת בקרה זו קשור להתפתחות תסמונת ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME בחולים הנמצאים בטיפול נמרץ. בניסוי שנערך על חולים בספסיס נמצא כי הזלפת תמיסת MCT/LCT לא גרמה שינוי במדדים ההמודינמיים של זרימת הדם הריאתית.

למרות שבניסוי זה לא הושוו חולים אלו לחולים שטופלו בתמיסות LCT, נמצא בניסויים אחרים שנערכו תוך שימוש בתמיסת LCT בריכוזים דומים, כי הזלפת תמיסה זאת הביאה לקיפוח המודינמי בכלי הדם הריאתיים. בניסוי אחר בו הושוו שתי התמיסות בחולים העוברים ניתוח לב פתוח נמצא, כי תמיסת LCT גרמה לירידה בתפוקת הלב, בעוד שהשימוש בתמיסת MCT/LCT לא גרם שינוי.

כיום נכנסות לשוק תמיסות MCT/LCT חדשות, בהם ה-MCT והLCT- אינם מעורבבים באופן כימי כמו בתמיסות שכבר נמצאות בשוק, אלא הן מכילות מולקולות של טריגליצירידים הנושאים עליהם חומצות שומן באורכים שונים. יש חשיבות למיקום חומצות השומן על מולקולת הטריגליצריד: חומצות שומן הנמצאות בעמדה 1 ו-3 של הטריגליצריד מופרדות ממנו קודם בתהליך אנזימטי, בעוד שחומצת השומן הנמצאת בעמדה 2 של הטריגליצריד נספגת ביד עם שלד הגליצרול. כיוון שאין יכולת בקרה על התהליך, הרי שמיקום ה-MCT במולקולה זאת נשאר אקראי, דבר המעלה חשש כי היתרון של תמיסות אלו על פני תמיסות ה-MCT/LCT הקודמות יהיה קטן (אם בכלל). בניסוי בו הושוו שני סוגי התמיסות בחולים שטופלו בTPN- לפרק זמן קצר, נמצא כי מאזן החנקן בחולים שטופלו בתמיסות השומן המורכבות היה מעט יותר טוב.

כפי שצוין קודם, אחת הבעיות של תמיסות הLCT- היא כמויות הPUFA- הגבוהות שתמיסות אלו מכילות, שגורמות לשינוי בפרופיל שומני הדם ובפעילות המערכת הדלקתית. הניסיון להפחית את כמויות הPUFA- בתמיסות אלו הביא לפיתוח תמיסה בה חלק מחומצות השומן הן MUFA ממקור של שמן זית. פרט להורדת עומס ה-PUFA ע"י החלפתו ב-MUFA, יש לתמיסות המבוססות על שמן זית יתרון תיאורטי נוסף והוא, שתמיסות אלו מכילות מינון גבוה יותר של ויטמין E שתפקידו לפעול כאנטי אוקסידנט.

הניסיון הקליני הראה עד כה, כי תמיסות המבוססות על שמן זית הן שוות ערך מבחינה בטיחותית לתמיסות הLCT-. יתרונות התמיסה הזאת הוכחו עד כה מבחינה מעבדתית. כמו כן יש לציין, כי לא פורסמו מחקרים המשווים תמיסה זו לתמיסת LCT/MCT.

החשיבות של הכללת שמן דגים בכלכלה היומית נבעה ממחקרים שהראו, כי הוספת שמן דגים לכלכלה של חולים עם מחלות המאופיינות בפעילות יתר של המערכת הדלקתית (כדוגמת מחלת קרוהן), הביאה לשיפור קליני במצבם. שמן הדגים הוא מקור חשוב לחומצת שומן PUFA מסוג 3-N, שפעילותה ממתנת את פעילות המערכת הדלקתית. העניין הרב שתמיסות אלו מעוררות נובע בעיקר מההנחה, כי על ידי מיתון הפעילות של המערכת הדלקתית ניתן יהיה לשפר את המצב ההמודינמי של חולים הסובלים מ- Systemic Inflammatory Response Syndrome, הגובה מחיר כבד בחולים הנמצאים בטיפול נמרץ. תמיסת שמן הדגים הניתנת להשגה בארץ אינה תכשיר שלם, אלא תוסף שיש להוסיפו לתמיסת שומן אחרת כגון תמיסת LCT.

בשנים האחרונות היינו עדים לשינויים בתמיסות השומן בהזנה התוך-ורידית בצורה המאפיינת את המגמה בתזונה הקלינית בכלל: לא עוד עיסוק בתזונה ככלי לאספקת אנרגיה, חלבונים ואבות מזון, אלא התחלת שימוש בתזונה כגורם המסוגל להשפיע על המהלך של מחלה. המגוון הרחב של מוצרים הנמצאים כעת בשוק והעניין שמגלים בהם יביא ללא ספק לצבירת ידע מהירה ע"י המטפלים. יש להניח, כי בעתיד נראה התאמות ספציפיות יותר של תמיסות שומן למצבו של החולה ולאבחנה של מחלתו.

מאת דר' ניר ברק- פנימית ד, מנהל היחידה לתזונה קלינית, בי"ח בילינסון