טעויות ברישום תרופות – האם הן באמת כורח המציאות?

טעות בטיפול התרופתי  (Medication Error)מוגדרת כאירוע העלול לגרום או להוביל לשימוש בלתי מתאים בתכשיר רפואי או לגרום נזק לחולה – כל עוד התכשיר נמצא ברשות הרופא, הרוקח, האחות או החולה. אירוע כזה פוגם באיכות הטיפול הרפואי, בין אם הוא מסתיים בפגיעה חמורה ואף קטלנית לחולה ובין אם נגרמו "רק" בלבול, חרדה או תסכול אצל המטפל או החולה.

טעויות  בטיפול עלולות להתרחש בכל מקום ובנקודות זמן שונות במהלך טיפול תרופתי: בזמן רישום מרשמים, בעקבות העתקה של מרשמים או פקודות רופא, בעת ניפוק או ביצוע של הוראות רפואיות ובזמן מתן וניטור התרופות. מגוון הגורמים לטעויות כולל: אי הכרת התכשיר הרפואי או חוסר הכשרה מתאימה; תקשורת לקויה; שיבוש שם התכשיר; אי הבנת הוראות השימוש; כתיבת קיצורים; כתב לא ברור או תווית בלתי ברורה; תהליכי טיפול לקויים או שימוש לא נכון ע"י החולה. כל אחד מספקי השירות הרפואי במהלך הטיפול עלול, בתורו,  להיות הגורם או לתרום לטעות ממשית או פוטנציאלית [1].

בשני העשורים האחרונים נערכו מאות מחקרים שעסקו בניתוח הגורמים לטעויות ובחינת השלכותיהן על איכות הטיפול הרפואי והעלויות הנגזרות מהן. בארה"ב נמצא, כי שימוש לא נכון בתרופות, הגורר טיפול רפואי נוסף, גורם לנטל תקציבי של 76 מיליארד דולר בשנה, שהם כ-7% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. כמו כן נמצא, כי מקרי תחלואה ותמותה כתוצאה מטיפול תרופתי לקוי ומתופעות הלוואי החמורות שנלוות אליו, הם סיבת המוות הרביעית עד השישית בשכיחותה בקרב חולים המאושפזים בארה"ב. מחקרים שנערכו באירופה מצביעים על מגמה דומה [2,3]. למיטב ידיעת המחברים, לא קיימים נתונים סטטיסטיים בנושא זה בישראל בכלל ובחיל הרפואה בפרט.

נתונים שנאספו אודות הסיבות לטיפול התרופתי השגוי מצביעים על כך, כי בשלב כתיבת המרשם מתרחשות רוב הטעויות מכלל הטעויות הניתנות למניעה, והן מהוות כ-56% מכלל הטעויות [4,5]. לאור זאת נבחר שלב כתיבת המרשם ע"י הרופא, כשלב מרכזי לבחינת אפשרויות מזעור הטעויות, במטרה לשפר את איכות הטיפול הרפואי לחיילי צה"ל.  

במרכז שירותי רפואה מרכז (מרפ"א) הוקם צוות שיפור, שמונה והונחה ע"י מפקד היחידה, ושמטרתו הייתה שיפור בטיחות המטופל בתהליך ניפוק התרופות, באמצעות שיפור תהליכי רישום המרשמים ע"י הרופאים במרפ"א. בראש הצוות עמדה מפקדת בית המרקחת, ובין חברי הצוות נכללו רופאים ואחיות המשרתים במרפ"א, המעורים באופן תפקודו ונהליו ומודעים לחשיבות הנושא.

בית המרקחת במרפ"א מכיל מגוון של כ-700 תכשירים רפואיים, ומנופקים בו בממוצע כ-13,000 מרשמים בחודש. מרשמים אלו מגיעים ממספר מקורות כגון: מרפאות בסיסיות, בתי חולים שבהסכמי שילוב, רופאות נשים אזרחיות שבהסדר צה"ל, מרפאות רב-תחומיות ומרשמים שנרשמו במרפאות המרפ"א. תהליך ניפוק התרופה, כולל פירוט הגורמים המשפיעים עליו, מתואר באיור 1.

תרשים זה מצביע על כך, כי למרות שפעולת ניפוק תרופה היא פשוטה לכאורה, הרי למעשה זהו תהליך מורכב, שלרוקח יש בו תפקיד מכריע באיתור ומניעת הטעויות שנעשו בשלב כתיבת המרשם. לפיכך, איסוף הנתונים נעשה ע"י הרוקחים בבית המרקחת. פעילות האיסוף בוצעה במשך ארבעה שבועות, באמצעות הפרדת המרשמים הבלתי תקינים מאלו התקינים. המרשמים הבלתי תקינים שאותרו ע"י הרוקחים נבדקו ע"י רופא, חבר בצוות השיפור. המרשמים הבלתי תקינים פולחו על פי סוגי הטעויות שנקבעו על סמך פקודת הרופאים והוראות קצין רפואה ראשי למילוי פתק תרופה. בנוסף, נבחנו המקורות השכיחים ביותר מהם הגיעו המרשמים הבלתי תקינים. פילוח סוגי הטעויות מתואר באיור 2. כן פולחו טעויות עפ"י סוגי המרפאות, כפי שמוצג באיור  2.

בעקבות הממצאים, גיבש הצוות המלצות לצמצום הטעויות הניתנות למניעה.

מתוך 11,951 מרשמים שהתקבלו בבית המרקחת במהלך התקופה שבה נמשך הפרויקט, 775 (6.5%) נמצאו בלתי תקינים וכללו 999 ליקויים. להדגמה של טעויות חמורות נבחרו שני מקרים המוצגים בתמונה 3. בשני המקרים השגיאה נוצרה בזמן העתקת שם התרופה. במקרה הראשון נעשתה ההעתקה מהוראת הרופא המטפל למרשם הצבאי, כאשר Coumadine – הועתק כ-Convertine 30 mg x 1/d במרשם הצבאי (תמונה 3 א'). במקרה השני נעשתה העתקת הוראת רופא ממרשם אזרחי למתן  Colchicine 1 mg/day-
כ-Colchicine 1 mg x 3/day במרשם הצבאי (תמונה 3 ב'). 

בין הטעויות הנפוצות ניתן למנות: היעדר הוראות שימוש (30%), רישום שלא באותיות דפוס לטיניות (19%), והיעדר או רישום לקוי של פרטי החולה (16%). יש לציין, כי למרות האחוז הנמוך יחסית של ליקויים חמורים, כגון מינון חסר (12%) או שגוי (6%) ושם תרופה שגוי (2%), הרי ההשלכות של אי-איתור ליקויים אלה וניפוק המרשמים השגויים עלולות היו להיות הרות אסון. מבין כלל המרשמים בהם נמצאו טעויות, אחוז המרשמים השגויים הגבוה ביותר (36%) היה במרפאת עור.

על פי הממצאים נראה, כי הטעויות מתרחשות בכל המרפאות וכי המרשמים הבלתי תקינים נכתבים ע"י מרבית הרופאים. מכיוון שלפי הערכת צוות השיפור, הטעויות שאותרו התרחשו כתוצאה מאי-יישום נהלים ו/או חוסר ידיעתם, החליט הצוות על עריכת פעילות חינוכית שתביא להעלאת המודעות והידע בנושא בקרב האחראיים. כמו כן הוחלט על ביצוע מעקב רבעוני לאיתור המרשמים הלקויים על פי סוגי טעויות, מרפאות ורופאים. בתום ניתוח הממצאים, פעילויות אלו אכן בוצעו וכללו הפצת מכתב הסבר לכלל הרופאים במרפאות המומחים, עם פירוט כללי כתיבת מרשם ודוגמת מרשם תקין, עריכת  שיחת מפקד מר"מ ו/או אחות ראשית עם מפקדי המרפאות והרופאים, וכן פעילות הסברתית, תוך שיחה דיסקרטית, עם הרופאים המובילים ברישום פתקי תרופה לקויים.

כחודש ימים לאחר תחילת פעילות השיפור נאספו במשך שבועיים (הזמן שהוקצב לצורך בחינת השפעת פעילויות השיפור) ונבדקו שוב מרשמים שהגיעו לבית המרקחת. מתוך סך של 5,702 מרשמים, 266 (4.66%) נמצאו בלתי תקינים וכללו 477 ליקויים. בהשוואה לממצאים הראשוניים, זוהי ירידה של 28% במספר המרשמים הלקויים. מגמות השינוי לאחר פעילות השיפור מוצגות באיור 4.

בעקבות ממצאי  הפעילות המתקנת, צוות השיפור מצא לנכון להמליץ על מספר דרכי פעולה אפשריות ברמת המערכת (מרכז שירותי רפואה),  ברמת הארגון (מרפ"א מרכז) וברמת בית המרקחת, כאשר בטיחות המטופל היא היעד המשותף והמחויבות המשותפת בכל הרמות.

ברמת המערכת, הומלץ לפעול להכנסת מערכת ממוחשבת, שיתרונותיה ברורים להקטנת הסיכוי לשגיאות בשל קושי בקריאת המרשם ולשגיאות בכתיבתו. בנוסף, למרות שצוות השיפור הנוכחי התמקד בהפחתת הטעויות ברישום פתקי תרופה וניפוקם בין כותלי המרפ"א – כדי להשלים את מהלך השיפור, הומלץ לפעול להרחבת הפעילות בנושא ולהחלת מדיניות השיפור על כלל המרפאות בצה"ל. ניתן להתחיל בכך ע"י הפצת נוהל רישום מרשם תקין, לחדדו ולאוכפו על כלל המרפאות הצבאיות.

ברמת המרפ"א, הומלץ להמשיך בהטמעה וביישום נהלים בנושא בטיחות החולה והתנהלות מונעת סיכון, כיעד מרכזי בסדר היום של מפקדי הארגון. יש לעודד דיווח על טעויות ועל מקרים של טעויות שנמנעו, ללא חיפוש אשמים, אלא לצורך הקמת מערך נתונים שישמש בסיס למידע וחינוך ולפעילות מונעת. הדיווח הוא צעד חיוני ביותר לשיפור, כדי שהצוות המטפל יהיה מודע לטעויות וילמד מהן. הפצת המידע אודות אירועים אלו בין כלל המשתתפים בשרשרת הטיפול הרפואי, תתרום להבנה טובה יותר של הסיבות שהביאו לטעויות, לצמצומן, להעלאת המודעות והידע בנושא ולמציאת הדרכים למניעתן. כאשר המידע מופץ, הסיכויים לטעויות קטנים! [6]. רק ניהול מושכל של הידע הארגוני והתמקצעות יביאו לשיפור מתמיד באיכות ובטיחות הטיפול הרפואי.

ברמת בית המרקחת, הומלץ לרענן את הוראות פקודת הרוקחים וליישם פעילות רוקחית תקינה, כמפורט להלן: על הרוקח לבדוק את תקינות המרשם ובשום מקרה אין לנפק תכשיר רפואי לפי מרשם רופא, אלא אם שמו של התכשיר או הרכבו רשומים באותיות דפוס לטיניות נפרדות וקריאות, וכן מצוין חוזקו ואופן השימוש בו. לפני הניפוק חייב הרוקח לוודא התאמת התרופה למרשם. הרוקח לא יטפל ביותר מחולה אחד בו-זמנית. בניפוק התכשיר, הרוקח ייעץ, ייתן הסברים לחולה ויוודא שהחולה מבין לאיזה צורך נופקה התרופה, את אופן השימוש בה, הוראות הזהירות וכל מידע  נדרש נוסף. על הרוקחים להיות תמיד מעודכנים בנושא הטיפול התרופתי ע"י שימוש בספרות, השתתפות בהשתלמויות וכנסים מקצועיים וכד'.

לטעויות  במתן תרופות השלכות כבדות משקל על איכות ובטיחות הטיפול הרפואי. טעויות הן עניין שכיח  ויכולות להתרחש בכל אחד משלבי הטיפול וע"י כל אחד מהמטפלים. מטרות פעילותו של צוות השיפור היו להצביע על המקורות האפשריים והשכיחים לטעויות וליקויים ברישום פתקי תרופה ולהציג פתרונות שיביאו לצמצום  הטעויות. הכנסת השינויים המומלצים, שיפחיתו את הסכנה לכשל המערכות המתפקדות בעת מתן תרופה לחולה, בשילוב עם פעילות חינוכית להעלאת המודעות והידע בנושא בקרב כלל העוסקים בטיפול הרפואי – יבטיחו שהחולה יקבל את הטיפול המיטבי מחד, ויצמצמו את ההוצאות התקציביות מאידך.

תודות: תודה מקרב לב למגר' פניה ידיקין.

לתגובות יש לפנות לרס"ן ד"ר אילנה שומכר ד.צ. 02149, צה"ל פקס: 03-7376867
דוא"ל: [email protected]

מקורות:

1. 
   
   Lesar TM, Errors in. Archives in Pediatric and Adolescence Medicine; 152: 340-344, 1988
   
   
2. 
   
   Patel P, Zed PJ, Pharmacotherapy;  22: 915-923, 2002
   
   
3. 
   
   McDonnell PJ, Jacobs MR, The Annals of Pharmacotherapy;  37:1331-1336, 2002
   
   
4. 
   
   Barber N, Rawlins M & Franklin BD, Quality  & Safety in Health Care; 12 Suppl 1: i29-32, 2003
   
   
5. 
   
   איגרת ניהול סיכונים, אוקטובר 2001, מקרפ"ר, מדור ניהול סיכונים
   
   
6. 
   
   U.S. Pharamacopoeia Convention, Medication Errors Reporting Program, 2002.