עמוד הבית / מאמרים / מקרה מהחיים

בריאות הציבור, גנטיקה, המטולוגיה, טרשת עורקים, יתר לחץ דם, כאב, כולסטרול, משפחה, נוירולוגיה, קרדיולוגיה, רפואת משפחה

מקרה מהחיים

למאמרים נוספים מתאריך זה | 06.10.20 | 10:01

ר.ג, בן 75, אושפז במחלקה הקרדיולוגית עקב פרפור פרוזדורים.

רקע

יתר לחץ דם, דיסליפידמיה. סובל מפרפור פרוזדורים פרוקסיזמלי, ומטופל ב-Warfarin וב-Verapamil להאטת הקצב.

בדיקה ואבחנה

החולה אושפז בשל פרפור פרוזדורים מהיר, שהתבטא בפלפיטציות, כאב בחזה ושינויים איסכמיים בא.ק.ג.

טיפול

במהלך האשפוז הוחלף הטיפול ב-Verapamil ל-Sotalol, כדי להאט את קצב הלב ולשמור על קצב סינוס.

תחת טיפול זה הופיעה ברדיקרדיה (ירידה בקצב הלב). במקביל, בתרשים הא.ק.ג. הודגמה הארכת מקטע ה-QT. כעבור זמן קצר התדרדר מצבו של החולה והוא איבד את הכרתו. במוניטור הודגמה טאקיקרדיה חדרית, בוצע היפוך חשמלי, והוסף טיפול ב-Lidocaine IV, שהביאו להתייצבות מצבו וחזרה לקצב הבסיסי.

הטיפול ב-Sotalol הופסק, עם נירמול של מקטע ה-QT.

הטיפול שהומלץ בזמן השחרור

המשך טיפול ב-Warfarin וב-Verapamil והימנעות ממתן Sotalol בעתיד.

הפרעות בקצב הלב

קצב הלב (rate) משתנה (50-200) על פי צרכי הגוף, אבל המקצב (rhythm) אחיד. הפרעות ביצירה או בהולכה של הגירוי החשמלי יגרמו להפרעות בקצב (מקצב) הלב: Arrhythmias. התוצאה הקלינית של הפרעות בקצב הלב היא שיבושים בנפח המילוי, שיבושים בעוצמת הכיווץ, ירידה בתפוקת הלב ופגיעה בזרימת הדם לרקמות. הפרעות בקצב הלב נובעות מהפרעה ביצירה של הגירוי או בהולכה החשמלית שלו.

מטרת הטיפול האנטי-אריתמי היא לבטל גירויים "עודפים" – אקטופיים, אך להשאיר את קצב הסינוס ללא פגיעה. יש צורך באיזון עדין: חסימה גדולה מדי תדכא את קצב הסינוס, ואילו חסימה קלה מדי לא תשפיע.

לחומרים האנטי-אריתמיים יש יכולת סלקטיבית כלשהי. התרופות הללו מדכאות הולכה, מדכאות יצירה של גירויים, ומאריכות את התקופה הרפרקטורית על ידי חסימת התעלות היוניות המתאימות (במיוחד תעלות נתרן וסידן).

קבוצות התרופות לטיפול בהפרעות קצב

Class I: חוסמי תעלות נתרן

(Quinidine (Quinidine, Quiniduran

(Lidocaine (Esracaine, Xylocaine

(Procainamide (Pronestyl

(Disopyramide (Rythmical

(Flecainide (Tambocor

(Mexiletine (Mexilen

(Prajmaline (Neo-Gilurythmal, Neorythmin

(Propafenone (Rythmex

Imipramine

Phenytoin

Class II: חוסמי ביתא

Class III: מאריכי פוטנציאל פעולה

(Amiodarone (Procor, Amiodacore

(Sotalol (Sotacor

(Bretylium (Bretylate

Class IV: חוסמי תעלות סידן

Verapamil

Diltiazem

Class V: תרופות שונות

Adenosine

Magnesium

Potassium

Digoxin

Torsade de Pointes

Torsade de Pointes היא הפרעת קצב ממקור חדרי, המופיעה בדרך כלל כתוצאה מהארכת מקטע ה-QT. היא עשויה לנבוע מפגמים גנטיים, כתוצאה משימוש בתרופות, או מהפרעות באלקטרוליטים.

במקרים של ברדיקרדיה קיצונית, המלווה בהארכת מקטע ה-QT, נוצר מצב שבו חדרי הלב אינם מקבלים גירוי חשמלי להתכווץ. בעקבות זאת עלול החדר ליצור גירוי חשמלי עצמוני המביא לשפעול עצמי אך באופן לא סדיר ובעוצמה המשתנה מפעימה לפעימה.

תרופות שעלולות לגרום ל-Torsade de Pointes

רמת הסיכון בתרופות אלה תלויה בדרך כלל במנה הניתנת ובחולה המטופל.

רשימת התרופות המאריכות מרווח QT – ראו "דף תלייה", PharmaLine מס' 6, 2003. להלן רשימה חלקית:

Disopyramide
Dofetilide
Ibutilide
Procainamide
Quinidine
(Sotalol (Sotacor
Bepridil
(Amiodarone (Procor
Arsenic trioxide
(Cisapride (Prepulsid
תרופות ממשפחת המקרולידים (Erythromycin, Clarithromycin)
תרופות אנטי-פסיכוטיות (אנטאגוניסטים לדופאמין)
Methadone
SSRI's

גורמי סיכון לפתח Torsade de Pointes בשילוב עם תרופות:

קיימים גורמי סיכון העלולים, בשילוב עם תרופות, לגרום להארכת QT מסוכנת: ברדיקרדיה, זמן קצר אחרי חזרה לסינוס מפרפור פרוזדורים, הפרעות מולדות, הפרעות ביוכימיות כמו היפרקלמיה או היפוקלמיה, היפומגנזמיה חמורה, מחלות לב כמו אי-ספיקת לב, אוטם ומיוקרדיטיס, טיפול בתרופות ממשפחת הדיגיטליס, רמה גבוהה של תרופות הגורמות להארכת QT, מתן תרופה מאריכת QT לווריד בקצב מהיר, הארכה בסיסית של QT מסיבה גנטית למשל, פולימורפיזם בתעלות יוניות המתבטאים בשוני בפעילות של התעלות היוניות. שכיחות התופעה גדולה יותר בקרב נשים.