כל מה שצריך לדעת על תוצאות בדיקות המעבדה הרפואית

בדיקות המעבדה הרפואית הן שלב מוקדם וחיוני בהערכת המצב הבריאותי ופעילותן של מערכות הגוף השונות. שהרי הטיפול הרפואי בשעת מחלה חריפה, ואף במצב של מפגע בריאותי כרוני, מתחיל דרכו בבדיקות דם ושתן, ובשעת הצורך בצילומי הדמיה לסוגיהם, וכל הנתונים האלה, אמורים לתת לרופא תמונה המסייעת לו באבחנה על תחלואה מסוימת, או אף על סממן מוקדם שעלול לרמז על מפגע ממשמש ובא. העשייה הרפואית מורכבת מהשלב האבחוני המקדים את שלב הטיפול בתרופות או לעתים אף בניתוח, והמגוון של בדיקות המעבדה בקטגוריות השונות הולך ומתרחב ככל שמתגלים סממנים חדשים, ומשתכללות שיטות המעבדה בטכניקות ובמכשור מתקדם. לעתים תסמינים קליניים צנועים יחסית, עלולים לנבוע משפע רב של גורמים, החל בדלקת שמקורה בהידבקות בחיידק או נגיף, או בסטייה במאזן ההורמונים בגוף כתוצאה מפעילות-יתר או תת-פעילות של אחת מבלוטות ההפרשה הפנימית, או פגיעה בכלי הדם והלב, ושמא מדובר בתחילתו של תהליך סרטני, ואולי היחשפות לחומר מרעיל דוגמת סם או אפילו תרופה במינון מוטעה, ועוד רבות האפשרויות. ובגישה הרפואית המודרנית, המדגישה את ההיבט המניעתי, רבים אלה "בבריאות מלאה" המבצעים בדיקות סקר תקופתיות, להיווכח שאכן בריאותם מלאה, וגם באלה מתבצעות בדיקות המעבדה השונות.

 כאשר מתחולל שינוי פתולוגי בגוף, טביעת אצבעותיו בולטות בסטיות של תוצאות "הבדיקות הכימיות" או בדיקות "ספירת הדם" ההמטולוגית. בשגרה הרפואית אלה הבדיקות המיידיות המתבצעות בנבדק, שיש בהן להצביע על מצב דלקת בריבוי כדוריות דם לבנות או בעלייה ברמת אנזים זה או אחר. וכמובן, במצבים פתולוגיים רבים כגון פגיעה בתפקודי הכבד או הכליה, יבוא הדבר לביטוי במדדים כימיים שונים. בדרך כלל, ערכי טווח נורמאליים של מדדים שונים נקבעים על הערכים באוכלוסייה בריאה, כאשר 95% מהאנשים הבריאים נמצאים בטווח הזה. עם השנים, הידע הרפואי המצטבר מביא לשינויים ולתיקונים בערכי ה"נורמה". לדוגמא, עד לפני שנים אחדות היה מקובל הערך של 240 מיליגרם לד"ל כערך העליון המותר של רמת כולסטרול בדם; כיום הורד רף זה לגבי כולסטרול עד 200 ואף עד 180 מיליגרם לד"ל. ויש עוד דוגמאות לשינויים דומים בטווחי הנורמה גם במדדים אחרים. מעבדות רפואיות שונות, הפועלות במכשור שונה או עם מערכת ריאגנטים (קיטים) שונה, עשויות להנפיק תוצאות עם טווחי נורמה השונים ביניהם במקצת. וכך לדוגמא הערך התחתון הנורמאלי של ויטמין B12 במעבדה אחת עשוי להיות 220 פיקוגרם למ"ל ובמעבדה אחרת 180 פיקוגרם במ"ל, ולכן תמיד צריך להתייחס לערכי הנורמה במעבדה המבצעת את הבדיקה.

מהווה הערכה של הרכיבים התאיים של הדם. בפרופיל מלא זה יש לספק הערכה בסיסית על מצבים פתולוגיים רבים. להלן פירוט המדדים בבדיקתCBC  אופיינית, המתבצעת במבחנת "ספירת דם" המכילה EDTA.

1. 
   
   המוגלובין (Hgb, hemoglobin), שהוא החלבון הנושא חמצן בתוך התאים האדומים. ערכים תקינים בגברים – 14 עד 17 גרם לד"ל, ובנשים – 12.5 עד 15 גרם לד"ל. בילדים ערכי המוגלובין נמוכים בכ-10% מערכי המבוגרים. ערכים נמוכים מאוד של המוגלובין מהווים מדד חשוב באבחון מצבי אנמיה שונים.
   
   
2. 
   
   המטוקריט (hematocrit, Hct) – בו נקבע היחס בין נפח הכדוריות האדומות לנפח הדם הכולל. בגברים ההמטוקריט הוא 42%-50%, ובנשים 38%-47%. ההמטוקריט משקף במשולב את מספר הכדוריות האדומות בדם וכן את נפחן, והוא חיוני להערכת סוגי אנמיות שונים. המטוקריט נמוך מבטא מצב של איבוד דם ממושך או רב, מצבי אנמיה ולויקמיה, ואילו המטוקריט גבוה מצביע על מצבים בהם יש ריכוז של הדם או איבוד נוזלים, כגון כוויות חמורות, ניתוח, הלם, התייבשות (הקאות, שלשולים), תהליכי בצקת, יצירת-יתר של כדוריות אדומות (polycythemia vera) ובמחלת ריאות חסימתית כרונית ((COPD.
   
   
3. 
   
   נפח גופיפי ממוצע (mean cell volume, MCV), בו נעשית הערכה של נפח הכדוריות האדומות. בערכים התקינים במבוגרים – 84 עד 98 ממ"ק, בתינוקות – עד גיל 3 חודשים ה-MCV מוגבר וטווחו 92-115 ממ"ק, ובגיל 1 שנה  MCVיורד לערכים של 87-100 ממ"ק. MCV נמוך באנמיה מיקרוציטית בערכים של 60-76 ממ"ק, ובאנמיה מאקרוציטית ערך זה עולה ל-100 עד 160 ממ"ק. ערכי MCV גבוהים במצבי חסר של חומצה פולית, באנמיה ממאירה על רקע חסר בויטמין B12, ברטיקולוציטוזיס, בו הדם מוצף בתאי דם אדומים צעירים ובלתי בשלים על רקע דימום חריף, או באנמיה המוליטית, וכן מוגבר MCV בצמקת הכבד ובאלכוהוליזם כרוני. לעומת זאת, יורדים ערכי MCV בחסר ברזל כרוני, בטלסמיה, או באנמיה על רקע מחלת קולגן או מחלה ריאומטית.
   
   
4. 
   
   נפח ממוצע של המוגלובין בכדוריות הדם (MCHC) מתקבל מחלוקת רמת ההמוגלובין ברמת המטוקריט, ובמבוגרים הערך הממוצע של MCHC הוא 32%-36%. MCHC גדל בספרוציטוזיס, ובמצבי תמס של כדוריות אדומות, לעתים בהשפעת תרופות או בחסר האנזים G6PD. MCHC קטן בחסר ברזל כרוני, באנמיה סידרובלסטית ובאנמיה על רקע מחלות כרוניות , עוד לפני שניכרת ירידה בערך ה-MCV.
   
   
5. 
   
   כמות ההמוגלובין הממוצעת לכדורית אדומה (MCH), ובממוצע הרמה התקינה במבוגרים – 27-31 פיקוגרם לכדורית. במצבים של אנמיה מאקרוציטית, בה נפח הכדוריות גדול מהרגיל, MCH מוגבר, ובאנמיה מיקרוציטית, בה נפח הכדוריות קטן מהממוצע, MCH נמוך.
   
   
6. 
   
   ספירת תאים לבנים (לויקוציטים): המספר התקין במבוגרים הוא בתחום של
    4,500-11,000 לויקוציטים לממ"ק. מספר לויקוציטים הנמוך מ-2,500 לממ"ק (לויקופניה), כמו גם מספר לויקוציטים הגבוה מ-30,000 לממ"ק נחשב לחריג מאוד ומשקף ממצאים פתולוגיים משמעותיים. חסר לויקוציטים עלול לבטא מצבי הידבקות כטיפוס, ברוצלוזיס, חצבת, הפאטיטיס, אדמת, קדחת dengue, מלריה, אלח דם קשה (ספטיסמיה), או הידבקות חיידקית מרובה. לויקופניה נמצא גם באנמיה ממאירה, באנמיה אפלסטית, במחלת גושה ובמצבי איבוד דם לילי-התקפי. לעומת זאת, מצב של יתר-לויקוציטים (לויקוציטוזיס), שיכול להיות מתון (11,000 עד 17,000 תאים בממ"ק), מצביע בדרך כלל על מצבי דלקת בעיקר ממקור חיידקי, כאשר רמת הלויקוציטוזיס עולה עם חומרת ההדבקה. מצבים אופייניים הם בלויקמיה, מייד לאחר כריתת טחול, באבעבועות-רוח, בהפאטיטיס נגיפית, בלימפומות, בנמק רקמתי, בגידולים במח העצם, במצבי רגישות-יתר, בהרעלות מתרופות, וכן בממאיריות בכבד ובמערכת העיכול.
   
   
7. 
   
   ספירה מבדלת (דיפרנציאלית) של כדוריות לבנות, בה קובעים את ההתפלגות באחוזים של סוגי תאי הדם הלבנים השונים:
   
   
   
   
   1. 
      
      לימפוציטים, מהווים בממוצע 21%-35% מכלל התאים הלבנים, ובתחום הרחב של 12%-50% (או 1,500-4,000 תאים לממ"ק). מצבים של עודף בולט בלימפוציטים (לימפוציטוזיס) נמצא בלויקמיה לימפוציטרית כרונית ((CLL, ובמחלת השרשרות הכבדות הכרוכות גם בעלייה כללית במספר הלויקוציטים. לימפוציטוזיס בולטת עם עלייה מתונה בכלל הלויקוציטים נמצא במחלות מדבקות, כשעלת (פרטוזיס) ו-infectious mononucleosis. לימפוציטוזיס מתון מוצאים בהדבקות נגיפיות כמו חצבת, אדמת, הרפס-6, ו-HIV, אבעבועות-רוח, ברוצלוזיס טיפוס או שחפת. ירידה בלימפוציטים (לימפופניה) נמצא במחלת הודג'קין, ב-lupus, בכוויות או בהלם, בעקבות טיפול בקורטיקוסטרואידים, באנמיה אפלסטית, באי-ספיקת כליה, בקרצינומה סופנית, ובמחלות הכרוכות בירידה במספר לימפוציטים מסוג T, כמו באיידס.
      
      
   2. 
      
      מונוציטים (monocytes) מהווים בממוצע כ-8% מכלל הלויקוציטים (או כ-200-950 תאים לממ"ק). מצב של ריבוי מונוציטים (מונוציטוזיס) נמצא בדלקות עם ריקטסיות, בתקופת החלמה מדלקות חריפות, בדלקת תת-חריפה של קרום פנים-הלב SBE, בשחפת פעילה, בעגבת, בדלקת מכייבת של המעי הגס (קוליטיס). כן נמצא מונוציטוזיס בלויקמיה מוציטית חריפה, במיילומה נפוצה, במחלת הודג'קין ולימפומות אחרות, במחלות עם חסר ניטרופילים, ובתקופת התאוששות מאנמיה אפלסטית. כן נמצא מונוציטוזיס ב-lupus, ובדלקת פרקים ערה. ירידה במספר המונוציטים נמצא באנמיה אפלסטית, ובלויקמיה של התא השעיר.
      
      
   3. 
      
      בזופילים (basophils) מהווים 1.5% מכלל הלויקוציטים (או עד 150 תאים לממ"ק). ריבוי בזופילים אינו שכיח.
      
      
   4. 
      
      אאוזינופילים (eosinophils) מהווים 0%-5% מכלל הלויקוציטים (או עד 470 תאים לממ"ק). מספר מוגבר של אאוזינופילים (אאוזינופיליה) מוצאים בעיקר במפגעי אלרגיה שונים כמו קדחת השחת, בשנית (scarlet fever), באסתמה, באורטיקריה, ברגישות לתרופות, בפגעי עור כאקזמה, במקרי דרמטיטיס ובפמפיגוס. כו נמצא אאוזינופילים בהדבקות טפילים כמלריה, אמביאזיס, אסקריס ואכינוקוקוס, סכיסטוזומה וטוקסופלזמה. כן מוגברת ספירת אאוזינופילים בהדבקות כפטרת, ובמחלת אדיסון. מצב אופייני ידוע כדלקת ריאות אאוזינופילית, בה יש הסננה מרובה של אאוזינופילים בריאות וכן בזרם הדם. במצב זה נאדיות הריאה הזעירות מתמלאות באאוזינופילים, ונתיבי האוויר בריאה נסתמים בריר עד יצירת תחושת קוצר נשימה, העלולה תוך זמן קצר להתפתח לכשל נשימה חמור, עד כדי סכנת חיים. במצב זה מספר האאוזינופילים בדם עלול לעלות עד פי-15 מרמתו התקינה.
      
      
   5. 
      
      נויטרופילים פרוקים (segmented) בממוצע 56% מכלל הלויקוציטים בטווח הממוצע של %34 עד 75% (בין 2,500 ל-7,000 תאים לממ"ק),  ואילו הנויטרופילים הפסיים (bands) מהווים בממוצע 3% (בין 0 ל-700 תאים לממ"ק). עודף נויטרופילים (נויטרופיליה) נמצא בהדבקות חיידקיות, במחלות דלקתיות כגון דלקת פרקים, מפגעי קולגן, ארטריטיס, וסקוליטיס, דלקת הלבלב, דלקת בלוטת התריס, ובממאירויות בקיבה, בריאות, ברחם ובלבלב. בכוויות, במצבי אוטם, ובהרעלות עופרת או חד-תחמוצת הפחמן. גם מצבים מטבוליים בלתי תקינים כחמצת סוכרתית, שיגדון חריף (Gout), אורמיה או תסמונת קשינג, מתבטאים בנויטרופיליה. 
       חסר בנויטרופילים (נויטרופניה) נמצא בהדבקות חיידקיות כברוצלוזיס או טיפוס, בהדבקות נגיפיות כחצבת, אדמת, אבעבועות רוח, Dengue, בהדבקות עם ריקציות  ובמלריה. כן תרד ספירת הנויטרופילים במפגעים המטולוגיים כאנמיה אפלסטית או מגלובלסטית, אנמיה מחסר ברזל, וכן במצבי שוק אנפילקטי, תת-פעילות של בלוטת התריס, צמקת הכבד ועוד.
   
   
8. 
   
   ספירת טסיות או תרובוציטים (platelets): באופן תקין נמצא בין 150,000 ל-400,000 טסיות בממ"ק. מצבים של יתר טסיות (תרומבוציטוזיס) נמצא במצבי דלקת, באנמיה, בחסר ברזל, לאחר כריתת הטחול, בלימפומה ממאירה, בשטפי-דם ובתגובה לפעילות גופנית מאומצת. אך מה חשוב יותר הם מצבי חסר טסיות (תרומבוציטופניה), אשר עלולים כאשר המספר יורד מתחת ל-30 אלף טסיות בממ"ק לגרום לדימומים. כאשר נגרם דימום, משנות הטסיות צורתן מעגולה לדמויית-מחט, ונצמדות לדופן כלי הדם הקרוע, ויחד עם סיבי פיברין יוצרות מעין פקק הסותם את הקרע. הסיבות העיקריות לחסר טסיות הן אי-ייצורן במח העצם, לכידתן בטחול מוגדל, מיהולן או הרס מוגבר שלהן. מח העצם אינו יוצר מספיק טסיות באנמיה אפלסטית או מגלובלסטית, בלויקמיה, באיבוד דם לילי-התקפי, ואצל אלכוהוליסטים כבדים. במחלת גושה או בצמקת המלווה בהגדלה חסימתית של הטחול, נלכדות בו טסיות. לעתים בעירויי דם לאחר ניתוחי מעקפים, או בהחלפת דם (פלסמה-פרזיס) נמהל מספר הטסיות. בעיקר מרובות הסיבות להרס טסיות או לצמצום נוכחותן בגין גידול הניצול שלהן: במצבים של זיהומים קשים, בתסמונת המוליטית-אורמית, בתסמונת מצוקה נשימתית, במצבי קרישה בתוך כלי הדם (DIC), בארגמנת (פורפורה) תרומבוציטופנית, ב-lupus, במחלת איידס, וכן בשימוש בתרופות כהפארין, סולפה, ריפאמפין ועוד.  

בדיקת דם המסכמת את מצב איזון רמת הסוכר גלוקוזה בחולי סוכרת לטווח של חודשיים-שלושה האחרונים. לצורך הבדיקה נלקח דם במבחנת "ספירת-דם" המכילה נוגד קרישה EDTA, ובכדוריות הדם האדומות נמדדת רמת המוגלובין הקשור לסוכר. באופן תקין באנשים בריאים, בערך %4 עד 6.7% מכלל החלבון המוגלובין הנמצא בכדוריות הדם האדומות קשור לגלוקוזה. אך בחולי סוכרת, כאשר רמת הסוכר בדמם גבוהה, גדלה גם רמת הקשירה של הסוכר להמוגלובין, ואם כי בדיקה זו אינה שימושית לאבחון של סוכרת, ולשם כך חיונית מדידה ישירה של רמת גלוקוזה בנסיוב, בדיקת המוגלובין A1C יעילה לניטור מאזן רמת הסוכר והבקרה שלו לטווח זמן ארוך יותר. ריכוז המוגלובין A1C משקף את ממוצע רמת הגלוקוזה בדם בתקופה של 8 עד 12 השבועות שחלפו, ויש אף סבורים שהיא משקפת את רמתו ב-100 עד 120 הימים שחלפו. תקופה זו היא למעשה משך חיים ממוצע של כדוריות הדם האדומות המאחסנות של חלבון ההמוגלובין נושא החמצן. הבדיקה קובעת את ריכוז ההמוגלובין-קשור-סוכר ביחס לכלל ריכוז ההמוגלובין בכדוריות הדם, וכל תוצאה הנמוכה מ-7% מבטאת ויסות קפדני של רמת הסוכר היומיומית אצל הנבדק. בדיקה זו רצוי לבצע 3 עד 4 פעמים בשנה, או אחת לחודש עד חודשיים בחולי סוכרת עם איזון לקוי של סוכר בדמם. נשים הרות חולות בסוכרת, אמורות לבצע בדיקה זו לעתים יותר תכופות, עד 1-2 בדיקות בחודש. תוצאה של המוגלובין-מסוכר של 9% ומעלה, מעידה על ויסות לקוי של רמת סוכר, ותוצאה של 12% ומעלה מצביעה על ויסות פגום ביותר. מחקרים מקיפים מצביעים על כך שהקפדה על רמה נמוכה של המוגלובין A1C קשורה אף להורדת הסיכונים והסיבוכים הנובעים מסוכרת. הורדה של 1% ברמת המוגלובין A1C  מפחיתה משמעותית את הסיכון לאירועי-לב, סיבוכים של סינון-יתר בפקעיות הכליה, ומפגעים מוכרים ברשתית העין (רטינופתיה סוכרתית) ואי-ספיקה בקצות הרגליים כתוצאה מהיצרות כלי-דם היקפיים.

 יש עדיין מעבדות הממשיכות לבצע לאותה מטרה עצמה את בדיקת פרוקטוזאמין (fructosamine), שהוכנסה לשגרת ניטור חולי הסוכרת בתחילת שנות ה-80. בדיקה זו מודדת את ריכוז החלבון אלבומין בדם הקשור לגלוקוזה, ותוצאה תקינה היא בתחום של 1%-2% של אלבומין-קשור-סוכר מכלל תכולת האלבומין בדם, או ריכוז של אלבומין-קשור-סוכר הנמוך מ-285 מיקרומול לליטר. בדיקת פרוקטוזאמין משקפת את ריכוז הסוכר הממוצע בדם בתקופה של שבועיים עד שלושה שבועות לפני ביצועה, שכן תקופת "מחצית החיים" של החלבון אלבומין בדם עומדת רק על 19 יום, ואילו משך "חיי" המוגלובין בכדוריות האדומות ארוך משמעותית.

 בדיקת דם לקביעת פעילות אנזים זה, שהיא אחת מבדיקות המעבדה החשובות שכן עיקר השימוש בה הוא לברור אפשרות של התקף-לב (אוטם שריר הלב), אך גם מדידת אנזים זה חיונית להערכת נזק לרקמות שריר אחרות. הרמה התקנית של CPK בגברים היא מתחת ל-180 יחידות פעילות לליטר ובנשים הרמה התקנית מתחת ל-160 יחידות לליטר, כאשר ההבדל משקף את ההבדלים במסת השריר בין שני המינים. למעשה, כבר בתינוקות מגיל 6 שבועות ומעלה מתייצבת רמת האנזים ברמה של המבוגרים. ביילודים רמות CPK  גבוהות בהרבה, ומגיעות ל-500 עד 1,000 יחידות לליטר, כיוון שתהליך הלידה מאוד טראומטי לרקמת השריר של היילוד, ולכך יש להוסיף את החסר היחסי של חמצן לרקמת השריר בימים הראשונים לאחר הלידה (hypoxia). האנזים CPK נפוץ בתאים מרקמות שונות אך עיקר פעילותו מופיעה בתאי שריר למיניהם. לדוגמא, בתאי שריר שלד פעילות CPK מגיעה לכדי 2,500 יחידות לגרם רקמת שריר. לשם השוואה, פעילותו בתאי מערכת העיכול היא בממוצע 130 יחידות לגרם רקמה, ברחם כ-40 יחידות, ובריאות כ-11 יחידות לגרם רקמה. מכאן נובע שפעילות מוגברת ולעתים אף חריגה של CPK בדם אינה בהכרח משקפת מצב פתולוגי: פעילות גופנית מאומצת, ספורטיבית או אחרת, תביא בעקבותיה לשחרור של אנזים מתאי השריר לדם ולעלייה ברמתו. בשעת ההיריון יש ירידה ברמת CPK בשליש השני, אך לקראת הלידה, כאשר מתהווה לחץ על רקמת שריר מרובה, רמותCPK  מוגברות. מבחינה קלינית, המצב המשמעותי ביותר המביא לעלייה ברמת CPK הוא אוטם שריר הלב, בו נפגעת רקמת שריר הלב, וחלה דליפה של האנזים CPK לדם באופן שמעלה את רמת האנזים. גם לאחר טראומה ניתוחית או לאחר הזרקה תוך-שרירית של תרופות, חלה עלייה ב-CPK, וכמובן פציעות שונות, חבלות לרקמת השריר, מצבי דלקת או נמק של רקמת שריר – כל אלה יתבטאו בעלייה ברמת CPK. התמכרות לתרופות שונות כגון אמפטמינים, ברביטורטים, אלכוהול עד שיכרון, או הרואין העלול לגרום לפגיעה שרירית חריפה הידועה כרבדומיוליזה, כל אלה יגבירו לעתים באופן חריף רמתCPK  בדם.  בכוויות נמצא לעתים עליות תלולות באופן יחסי לכמות הרמה הנפגעת, במצבים של דלקת שריר מפושטת (polymyositis או dermatomyositis), וכן במחלות ניוון שריר (muscular dystrophy) ייחודיות מסוג Duchene או Becker בהם רמת האנזים עלולה לעלות פי 20 עד 200 (!!) מרמתה התקנית. לעתים, במצבים של התייבשות חריפה בחשיפה ממושכת לטמפרטורה גבוהה תוך מאמץ גופני ללא שתיית נוזלים מספקת, כמו גם בתאונות התחשמלות קשות, רמות קיצוניות של CPK עלולות להגיע לעשרות אלפי יחידות לליטר, יחסית לכמות רקמת השריר הניזוקה.

 רמות נמוכות מן המקובל של CPK בדם, בדרך כלל חסרות משמעות קלינית מיידית, והן מבטאות בדרך כלל חוסר פעילות גופנית, רזון ורקמת שריר דלה, וכּחשוֹן  של קשישים. לעתים נמצא רמות CPK נמוכות במצבי ממאירות מתקדמת עם גרורות, באנשים המטופלים בסטרואידים, באלה עם צמקת הכבד כתוצאה מאלכוהוליזם, ובמחלות רקמת החיבור. 

איזואנזימים של CPK, CPK-iso enzymes: לאנזיםCPK, כמו לאנזימים רבים בגוף, יש תת-קבוצות של מה שקרוי איזואנזימים השונים ביניהם לעתים גם ברקמות בהם הם פועלים. ב-CPK יש 3 איזונזימים עיקריים: CPK-MM הוא העיקרי ומקורו בשריר השלד המהווה את רוב רקמת השריר בגוף, ולכן גם CPK-MM   מהווה כ-%96 עד 100% מכלל פעילותCPK  בגוף במצב תקין. האיזואנזים השני אחריו אנו עוקבים במקרה של התקף לב, או חשש לאירוע זה, הוא CPK-MB, המוגבל לרקמת שריר הלב. במצב תקין הוא אינו מהווה יותר מ-4% מכלל פעילות CPK בגוף, שהרי המשקל הכולל של הלב אינו עולה על כמה מאות גרמים, אלא שלאחר אוטם שריר הלב ובהתאם לגודל האוטם וכמות רקמת שריר הלב הנפגעת, דולף לדם איזואנזים "לבבי" זה, וכ-5 שעות לאחר האוטם מתחילה העלייה של CPK-MB שמגיעה לשיאה כ-12 לאחר האירוע. בהמשך מתחילה דעיכה ברמת CPK-MB ובדרך כלל תוך 24 שעות אירוע ההתקף רמתו חוזרת לתקנה. מבחינת הרופא המטפל, כל תוצאה של בה {שבה} כמותו היחסית של CPK-MB עולה על 5%-6% מסך רמת CPK בדם, מחשידה כמובן בצירוף לתסמינים הקליניים ותמונת הא.ק.ג. על אירוע אוטם.

הרמה הממוצעת במבוגרים של סך החלבון בפלסמה היא בין 6.0 ל-8.0 גרם לליטר. ביילודים וילדים עד גיל 3 שנים הרמות נמוכות יותר. בדיקה זו משמשת להערכת המצב התזונתי של הנבדק, וכן את תפקודי הכבד המייצר חלק ניכר מחלבוני הדם ואת תפקוד הכליות. מצבים קליניים הגורמים לעלייה ברמת החלבו ן בדם: מצב של התייבשות, מביא באופן מובהק לעלייה בריכוז החלבונים בדם, אך זהו מצב חולף והסיבה אינה פיסיולוגית לכאורה. לעומת זאת, במצבי דלקת חריפים או כרוניים, יש עלייה בולטת במקטע האימונוגלובולינים בדם, דהיינו מערכת החיסון מגיבה ביצירת נוגדנים ואז ריכוז החלבון בדם יעלה מעל 9 גרם לד"ל. במחלות סרטניות של תאי המערכת החיסונית נוצרות כמויות גדולות של סוג אחד של נוגדנים חד-שבטיים, כמו למשל במיאלומה נפוצה, מה שמעלה את רמת החלבון בדם. גם במחלות קולאגן, במחלות של הופעת תאי דלקת (ג?ר?נוּלוֹמוֹת) ובמחלות טרופיות מסוימות, נמצא גם כן רמת חלבון מוגברת.

 מצבים בהם רמת החלבון בדם נמוכה רבים יותר: בהיריון (בעיקר בשליש האחרון), במחלות כבד כרוניות כמו צמקת (צירוזיס), באלכוהוליזם כרוני, באי-ספיקת לב, בתסמונת נפרוטית או בדלקת כליות (גלומרולונפריטיס), בהן יש הפרשה ניכרת של חלבון בשתן, במחלות ממאירות אחדות, במחלות של מערכת העיכול הכרוכות באיבוד חלבון, במחלת קרוהן, בדלקת מכייבת כרונית של המעי הגס (ulcerative colitis), ברעב או בתזונה לקויה, במפגעים של אי-ספיגה במעי, במצבי כוויה קשים, בפעילות-יתר של בלוטת התריס ומחלות עור קשות. כאשר רמת החלבון יורדת מתחת ל-4 גרם לד"ל, בעיקר בתסמונת נפרוטית בה יורדת בעיקר רמת אלבומין, מתפתחת בצקת. 
 

יש צורך באיסוף שתן של 24 שעות, ותחום הריכוזים התקני של חלבון בשתן הוא 40 עד 150 מיליגרם ל-24 שעות. לעתים יש מצבים ברי-חלוף, בהם יש הפרשה מוגברת של חלבון לשתן: חום גבוה, פעילות גופנית מאומצת, חשיפה לטמפרטורה נמוכה, עקה נפשית, אי-ספיקת לב גדושה ויתר-לחץ דם. אם כי כמויות החלבון המופיעות בשתן במצבים אלה יכולות להיות לעתים גבוהות במיוחד, בעיקר לאחר פעילות גופנית מאומצת, אין מדובר בנזק כלייתי קבוע ולאחר התאוששות מהמצבים האמורים, רמת החלבון בשתן חוזרת לתקנה. מצבים קבועים של פרוטאינוריה, או רמת חלבון גבוהה בשתן, נובעים מסיבות שונות. בקבוצה הראשונה לא מדובר בנזק כלייתי, אלא כתוצאה ממצב קליני בו יש יצירה רבה במיוחד של מולקולות חלבון קטנות בממדיהן שיכולות להסתנן בקלות דרך פקעיות הכליה (גלומרולי), ובגלל ריכוזם הגבוה אין אבוביות הכליה המגיעות לריוויון מסוגלות לספוג אותם ולהסב אותם בחזרה לדם. מצב זה ידוע כ-overflow proteinuria. לדוגמא, במיאלומה נפוצה מופרש לשתן חלבון קטן bence-Jones, שעלול להגיע לריכוזים של גרמים אחדים ליממה. מצב אחר הוא בכשל כלייתי באבוביות (tubuli) כמו במחלת Fanconi, בו לקויה הספיגה מחדש של חלבונים קטנים העוברים סינון בפקעיות הכליה, ויש איבוד רב של חלבון בשתן. אך הסיבה הרצינית והשכיחה ביותר לעודף חלבון בשתן, קשורה למצבים כמו תסמונת נפרוטית, ואי-ספיקה מתקדמת של הכליה. במצבים אלה הפקעיות הופכות להיות חדירות באופן בלתי ברירני לחלבונים, המוצאים דרכם אל השתן בכמויות המגיעות לעתים לריכוז של 3 עד 6 גרם ל-24 שעות. מצבים קליניים אופייניים נוספים המביאים לפרוטאינוריה הם סוכרת בשלב של נזק לכליה, הרעלות במתכות כבדות כעופרת וקדמיום, עמילואידוזיס, רעלת היריון, קריוגלובולינמיה, תגובות אלרגיות אחדות, ממאירויות או דלקות בדרכי השתן.

בעוד רמות החלבון בנוזל שדרה תקין נמוכות מ-32 מליגרם לד"ל, עולה רמתו לעתים באופן חריף במחלות בהן יש פריצה של "מחסום דם-מוח" (brain-blood barrier), כמו בדלקת קרומי המוח (מנינגיטיס) או בדלקת המוח והשדרה (אנצאפלו-מיאליטיס).

חלבון המיוצר על ידי הכבד והאשכים בעובר. החלבון מופיע בדמם של 100% מהמבוגרים עם סרטן הכבד (הפאטומה) בשלב הממאיר, או באלה עם סוגים מסוימים של סרטני השחלות או האשכים, וכן בילידים צעירים עם גידולים בבלוטת האצטרובל. במבוגרים רמת   αFP נמוכה באופן תקין מ-8 ננוגרם לד"ל, אך היא מוגברת ב-5%-10% מהמבוגרים עם צמקת הכבד או עם הפאטיטיס, או במחלת כבד אלכוהולית. בעובר ב-1/3 הראשון של ההיריון, αFP מגיע לשיא ריכוזו, עד 400 מיליגרם לד"ל, והוא יורד בעת הלידה לרמה הנמוכה מ-5 מיליגרם לד"ל. בסרטן הכבד רמת αFP עלולה להגיע במבוגרים עד לריכוזים הגבוהים פי עשרות אלפים מרמתו באופן תקין.

 רמת החלבון העוברי בדמה של האם היא אחת הבדיקות החשובות במהלך ההיריון. רמה הגבוהה פי-2 ומעלה מהרמה הממוצעת יכולה להתפרש כחישוב לא נכון של גיל העובר, קיומו של היריון רב-עוברי, הסתברות גבוהה למומים מולדים של הצינור העצבי, כגון שדרה שסועה (ספינה ביפידה), חוסר מוח (אנאנצפלוס), אומפלוצ?ל?ה (פגם בדופן בטן העובר), היצרות הוושט או המעי הדק, נמק של כבד העובר ועוד. כן מעיד חלבון עוברי מוגבר על סבירות גבוהה להפלה, על היפרדות השליה או אף על מות העובר. הבדיקה האמינה ביותר מתבצעת בין השבוע ה-16 וה-18 להיריון. רמה נמוכה במיוחד של חלבון עוברי עלולה להצביע על מות העובר, ואם זו מופיעה יחד עם רמה גבוהה של β-hCG (הורמון גונדוטרופי כוריוני אנושי) עלולה להצביע על תסמונת דאון (מונגולואידיות). רמת החלבון העוברי בדם האם מגיעה לשיאה בשבוע ה-30 להיריון ולאחר מכן היא יורדת במהירות עד הגיעה בשבוע  ה-44-36 להיריון לרמה הנמוכה מ-2% מרמת השיא.

נחשבת כריכוז הנמוך מ-3.5 מילימול לליטר. כיוון שהכליות יודעות להתאים את רמת האשלגן בדם על ידי אצירה שלו, נראה שרמת חסר נובעת מכשל בתפקוד הכליות, איבוד מוגזם של אשלגן דרך מערכת העיכול מהקאות, שלשולים, דימום כרוני מהמעי, או שימוש ממושך בתרופות משלשלות. לעתים, חסר אשלגן יכול לנבוע מבעיות ספיגה לקויה של אשלגן במעי הדק.

אשלגן עלול להיות מופרש בשתן באופן מוגבר במפגעי כליה, כגון חמצת האבוביות, כתוצאה מכשל שימור האשלגן בספיגתו באבוביות הכליה, כמו בתסמונת פנקוני, במצבים של קטוזיס בסוכרת, באלה המטופלים בקורטיזון, טסטוסטרון או בהורמון ACTH, או בשימוש בתרופות משתנות מסוימות. לעתים, טיפול באינסולין בסוכרת, או תרופות לאסתמה כגון ו?נטוֹלין או תיאוֹפילין, מזרזות חדירת אשלגן לתוך התאים ולירידת רמתו בדם. באלה עם תסמונת קושינג, עם הפרשה רבה של הורמונים קורטיקוסטרואידיים כולל אלדוסטרון, המאותת לכליה להפריש יותר אשלגן. חסר משמעותי של אשלגן בדם ברמות שמתחת ל-3.0 מילימול לליטר, מתבטא בחולשת שרירים, בהתכווצויות ואף בשיתוק שרירים, והמשמעות של היפוקלמיה בסכנה לחולי לב הצורכים דיגוקסין. 

מוגדרת כרמה מעל 5.2 מילימול לליטר, וההתייחסות לרמת עודף אשלגן, חמורה אף יותר מאשר לרמת חסר, שכן רמת אשלגן מעל 5.5 מפריעה לפעילות החשמלית של הלב, וברמה גבוהה יותר יש הפרעות קצב עד הפסקת פעילותו. הסיבות לכך שכליות אינן מפרישות די אשלגן, מגוונות: היפרקלמיה מתונה מתרחשת לעתים מתרופות המעכבות את האנזים המהפך אנגיוטנסין ((ACE, וכן בחולים במחלת אדיסון, שבה אין ייצור מספיק בבלוטת האדרנל של הורמונים המגבירים הפרשת אשלגן בכליות. לכן, אנשים עם אי-ספיקת כליות חייבים להימנע מאכילת מזון עתיר באשלגן, כדי למנוע מצב מסוכן של היפרקלמיה. מצבים טראומטיים כמו בפגיעת מעיכה קשה או בכוויות עמוקות, בהם יש הרס רקמתי נרחב של שריר, או אף שימוש במנות-יתר של סמים כדוגמת קוקאין, עלולים לגרום לדליפה רבה של אשלגן לדם, באופן שהכליות לא יוכלו לעמוד בפינויו המיידי, וכך עלולה להתרחש היפרקלמיה שהשפעתה על הלב עלולה להיות קטלנית.

פרופ' בן-עמי סלע – מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב