אנא סובבו את הטלפון שלכם.
כללי
דיווחים שונים בעולם מצביעים על עלייה בשכיחות סרטן שלפוחית השתן. על-פי נתוני מרכז רישום הסרטן של משרד הבריאות (1980-2000), גם בישראל נרשמה עלייה בשכיחות המחלה, בעיקר מסוף שנות השמונים, הן בקרב האוכלוסייה היהודית והן הלא-יהודית.
בארץ, כמו ביתר הארצות, מאובחן סרטן שלפוחית השתן יותר בגברים והוא הסרטן הרביעי בשכיחותו לאחר סרטן הערמונית, הריאות והמעי הגס. אך בעוד שבכל העולם שכיחות סרטן שלפוחית השתן אצל נשים מדורגת במקום ה-8, בישראל היא מדורגת במקום ה-16.
הסיכוי לחלות במחלה עולה עם הגיל, בעיקר בגילאים 65-85. גורם הסיכון מספר אחת להתפתחות סרטן שלפוחית השתן הוא עישון סיגריות, כשהסיכון גובר ככל שעולים מספר הסיגריות ליום ושנות העישון. גורמים חיצוניים אפשריים נוספים הם חומרי צבע מסוימים, גזי בעירה ופיח וחומרי תעשייה שונים. גורמים נוספים שעלולים לגרום להשתנות ממארת מאוחרת בשלפוחית השתן הם קרינה חיצונית, כמו ע"י טיפול באיבר אחר באגן, ותרופות כגון ציקלופוספמיד.
האבחון נעשה בד"כ בעקבות תלונות על דימום בשתן, שינויים באופי מתן השתן, ולעתים בעקבות בדיקת הדמיה אקראית, למשל סונר של הבטן והאגן.
קיימים מספר סוגים של ממאירויות בשלפוחית השתן, אך במרבית המקרים הגידול הוא מסוג "אפיתל המעבר" (Transitional Cell Carcinoma – TCC), על-כן ההתייחסות במאמר זה היא אל סוג זה בלבד. כ-70% מגידולי ה-TCC מוגדרים "שטחיים" בעת האבחנה הראשונית. בגידולים אלו דרגת הממאירות בד"כ אינה גבוהה, אך עדיין קיימת סכנה שלאחר כריתתם (ראה להלן), הם יחזרו באחוז גבוה למדי (עד 80%) בתוך שנתיים מעת הכריתה, וחלק מהגידולים (2%-50%) עלולים אף להפוך לחודרניים יותר.
| טיפול בשטיפות |
לאחר כריתה שלמה דרך השופכה (Trans-Urethral Resection, TUR) בהרדמה, ולאחר קבלת התוצאה הפתולוגית הכוללת את סוג הגידול, שלב חדירתו לדופן השלפוחית ודרגת הממאירות, על האורולוג המטפל להחליט אם יש צורך בטיפול משלים אם לאו. טיפול משלים יינתן בכל מקרה של הישנות הגידול.
שני החומרים לשטיפה תוך-שלפוחיתית, הרווחים ביותר בשימוש במחלקות ובמרפאות האורולוגיות בארץ כיום, הם מיטומיצין (mitomycin C) ו-BCG. המיטומיצין פועל כתכשיר כימותרפי מקומי ובולם את מחזור התחלקות תאי הסרטן, אך פעולתו קשורה ככל הנראה גם במנגנונים נוספים. מנגנון הפעולה המדויק של ה-BCG, המכיל גרסה מוחלשת של חיידק השחפת, לא ברור עדיין, אך נראה כי פעולתו מעוררת את מנגנון החיסון הטבעי של גופנו ברמת תאי הסרטן שבכיס השתן, ולכן הוא נחשב לסוג של אימונותרפיה מקומי.
| טיפול בסינרגו |
"סינרגו" היא שיטת טיפול ייחודית בסרטן שטחי של שלפוחית השתן, המשלבת חימום מקומי של דופן השלפוחית עם שטיפה מחזורית בו-זמנית של מיטומיצין.
הטיפול מוצע כיום כפרויקט מחקרי (אך המבוסס על ניסיון רב, ראה להלן) לחולים עם סיכון בינוני או גבוה להישנות והתקדמות המחלה. אצל חולים בקבוצות סיכון אלו נצפתה הישנות של גידולים בתוך כיס השתן, למרות כריתות חוזרות ושטיפות עם מיטומיצין ו/או BCG. בשלב זה של מחלתם, רבים מחולים אלו מועמדים לכריתה מלאה של כיס השתן כמוצא אחרון, לפני מצב של התפשטות מקומית וסכנת התפתחות גרורות.
הנחת העבודה המדעית שעומדת מאחורי טיפול זה היא, כי חימום דופן השלפוחית עד 42±2ºC מגביר את חדירת החומר לדפנות שלפוחית השתן ולתאי הגידול בצורה עמוקה יותר משיטות אחרות, ובכך מושג אפקט אנטי-גידולי מוגבר, ללא פגיעה בתאים הנורמליים. האפקט האנטי-גידולי מושג ע"י מטבוליזם מוגבר והגברת התגובה של המיטומיצין, כמו-גם מניעת תיקון של ה-DNA בתאי הגידול הפגועים.
החימום של דופן שלפוחית השתן מתבצע בעזרת אנרגיית מיקרוגל (radio-frequency), המשודרת מאנטנה פנימית המורכבת על הקטטר המיוחד המוחדר בתחילת הטיפול. אנרגיה זו מחממת את שלפוחית השתן באופן אחיד, ושלושה חיישנים מודדים ללא הפסקה את הטמפרטורה במקומות שונים בדפנות השלפוחית. באופן זה מושגת בקרה רציפה של הטמפרטורה הנחוצה מחד, ואתראה במידה של חימום-יתר מאידך. המיטומיצין, בהבדל מהשטיפה "הרגילה", מוזרם כשהוא מקורר ובאופן רציף אל ומחוץ לשלפוחית, ובכך מהווה גורם נוסף בקביעת הטמפרטורה התוך-שלפוחיתית. הנתונים של שידור המיקרוגל, הטמפרטורה הנמדדת ע"י החיישנים, קצב זרימת המיטומיצין ונתונים אחרים נצפים on-line על-גבי לוח תצוגה ייעודי, ובאופן זה יכול מתפעל המכונה לשלוט בכל רגע נתון בכמות האנרגיה ובקצב חילוף המיטומיצין, על מנת לקבל טמפרטורת חימום אידיאלית תוך שימת לב לתגובותיו ולמצבו של המטופל. כל טיפול אורך כשעה ואינו כרוך בתופעות לוואי מיוחדות.
בישראל קיימים כיום שני מסלולים לטיפול בשיטת הסינרגו, שניהם כאמור מיועדים לחולים עם הישנויות של המחלה, למרות הטיפולים בשטיפות, כמקובל:
טיפול מניעתי (prophylactic treatment), המיועד לחולים שמוודאים אצלם, סמוך לתחילת הטיפול, שכיס השתן "נקי" משאריות גידול מהכריתה האחרונה. בטיפול זה משתמשים בשתי מנות של 20 מ"ג כל אחת של מיטומיצין מדולל ב-50 סמ"ק של מים מזוקקים.
טיפול להסרת גידול(ים) קיים(ים) (ablative treatment), המיועד לחולים עם גידול מפושט או גידולים מרובים בשלפוחית, אצלם לא ניתן (טכנית) להשיג כריתה מלאה של הגידול(ים). בטיפול זה משתמשים בשתי מנות של 40 מ"ג כל אחת של מיטומיצין מדולל ב-50 סמ"ק של מים מזוקקים. טיפול במסלול זה מיועד גם לחולים עם חזרה מהירה מאוד של גידולים, כך שלא ניתן כמעט להשיג מצב של שלפוחית "חופשייה" מגידול. בנוסף, במסלול זה מטופלים חולים שיש סיכון משמעותי בהרדמתם.
בשני המסלולים מטופל החולה במספר טיפולים שבועיים (induction phase), לאחר מכן נעשית ציסטוסקופיה להערכת תוצאות הטיפול, ובהמשך – טיפול אחזקה (maintenance) לפי פרוטוקול מובנה. כל טיפול מבוצע באופן אמבולטורי, אורך כשעה, ולאחר מכן יכול המטופל לחזור לפעילות שעסק בה לפני-כן. בטיחות הטיפול נבדקה והוכחה במספר עבודות קליניות. תופעות הלוואי אינן שונות מאלו היכולות להופיע בעקבות טיפול בשטיפה "רגילה" (כאב בזמן הטיפול, צריבה, המטוריה, דחיפות במתן השתן, אלרגיה עורית), דרגת חומרתן קלה עד בינונית, חולפות מעצמן בד"כ בתוך 24-72 שעות מהטיפול, ובד"כ אינן דורשות טיפול מיוחד.
עפ"י מחקר שפורסם לאחרונה, בחלוף כשנתיים מתום הטיפול בקרב 52 מטופלים עם דרגת ממאירות גבוהה, לא התקדמה המחלה אצל אף אחד מהם ולא נצפתה תמותה הקשורה לסרטן השלפוחית.
במעקב ממוצע שנמשך 35 חודשים בקרב המטופלים בפרוטוקול המניעתי (24 חולים), נשנתה המחלה אצל 9 מהם (37.5%) בתוך 10 חודשים, וחולה אחד טופל בכריתה רדיקלית של השלפוחית (פתולוגיה: ללא גידול, pT0). מבין המטופלים בפרוטוקול האבלטיבי (28 חולים), אצל 21 מהם (75%) נצפתה תגובה שלמה לטיפול (לא נצפה יותר גידול), ובמעקב ממוצע של 20 חודשים נשנתה המחלה אצל 4 מהם (19%) בתוך 14 חודשים, ו-2 נזקקו לכריתה רדיקלית של השלפוחית. מבין שבעת החולים שהוגדרו כ"לא מגיבים לטיפול", 4 טופלו בכריתה רדיקלית של השלפוחית ושלושה ב-TUR. במילים אחרות, הן בטיפול המניעתי והן בטיפול האבלטיבי, אצל אחוז גבוה מהמטופלים (92% ו-79%, בהתאמה) נמנעה כריתה רדיקלית של השלפוחית.
במחקר אחר בוצעה השוואה בין טכנולוגיית הסינרגו לבין מתן מיטומיצין בלבד. נמצא, כי הטיפול בסינרגו הניב ירידה משמעותית ביותר בשיעורי חזרת הגידולים לאחר הסרתם (ירידה מ-58% ל-17% במעקב הנמשך שנתיים, ומ-65% ל-26% בהערכת מעקב למשך 5 שנים, p< 0.0006).
לסיכום, לפי הניסיון המצטבר עד כה, נראה כי הטיפול בסינרגו מאפשר הורדה של שיעור הישנות הגידולים בהשוואה לטיפולים בשטיפות ה"קונבנציונליות", ובכך ניתן לחולים סיכוי נוסף לריפוי ממחלתם לפני החלטה על כריתה מלאה של שלפוחית השתן, למרות שמדובר בגידול המוגדר שטחי. בנוסף, טכנולוגיית הסינרגו מאפשרת פתרון עבור חולים שלא ניתן לנתחם בהרדמה כללית, עקב מחלות נלוות משמעותיות, עומס גידולים רב או חזרה מהירה מאוד של המחלה.
הטכנולוגיה מאושרת לשימוש ע"י משרד הבריאות, רשויות התקינה באירופה (CE) ונמצאת בשלבי אישור סופיים של הרשות האמריקנית למזון ותרופות (FDA). הטכנולוגיה מיושמת בהצלחה במספר רב של מרכזים רפואיים במערב אירופה ובמספר בתי-חולים בארץ: בני-ציון וכרמל בחיפה, וולפסון בחולון, הדסה עין-כרם בירושלים, ובילינסון בפ"ת.
הכותב דר' דב אנגלשטיין – מנהל השירות האמבולטורי האורולוגי במרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פ"ת
