הצהרת נכנס לאתר

 

האתר מיועד לרוקחים ולאנשי מקצוע בתחום הפרמצבטיקה בישראל וכן לרופאים, צוות רפואי ואחרים העוסקים בתחומים הרלוונטיים בישראל. המידע הכלול באתר הוא מידע מקצועי ומדעי ומנוסח בהתאם. 

 

האמור באתר ביחס לתכשירים, טיפולים, וטכנולוגיות רפואיות אחרות מיועד למתן מידע כללי בלבד, ואינו מהווה תחליף להתייעצות עם אנשי מקצוע.

 

השימוש בתכשירים, ובטכנולוגיות הרפואיות, או בטיפולים הנזכרים באתר כפוף לתנאי הרישום שלהם ולאמור בעלון לרופא ובעלון לצרכן הרלוונטיים, או למידע בספרות המקצועית הרלוונטית ואין לראות באמור באתר משום עידוד ו/או המלצה לעשיית שימוש בתכשירים, טיפולים וטכנולוגיות רפואיות אחרות שלא בהתאם לתנאים אלה.

 

המידע המופיע באתר זה אשר מובא מטעם חברות התרופות / מזון רפואי / ציוד רפואי, הינו על אחריות הגוף אשר העביר אלינו את המידע.

 

השימוש באתר הוא על פי "תנאי השימוש באתר" כפי שמתפרסמים באתר.

 

אני מסכים ומצהיר כי אני עומד בתנאים לכניסה לאתר



כניסה למנויים
כתובת דוא"ל:
ססמא:
משתמש חדש

pharmaline-facebook

 

סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 - סקירה כללית
מאת: דר' חוליו וינשטיין

סוכרת היא מחלה עתיקה ויש לנו רמז לקיומה עוד מתקופת מצרים הקדומה, לפני כ-5,000 שנה. הרמב"ם, גדול הרופאים בקרב העם היהודי בכל הזמנים, היה בין הראשונים שהבדיל בין חולי סוכרת מסוג 1, אותם אפיין בהשתנת-יתר ופרוגנוזה גרועה (לא ניתן היה אז לקבל טיפול באינסולין), וחולי סוכרת מסוג 2, אותם הגדיר כעצלנים ושמנים. עד היום אנו מבחינים בין שני סוגי סוכרת עיקריים אלה ומתפעלים מחוכמתו של הרמב"ם, שלמרות דלות האמצעים והמידע שעמדו לרשותו, הצליח לפרש את "כל התורה על רגל אחת".

 

סוכרת מסוג 1


זוהי מחלה אוטואימונית (ברוב המקרים), בה המערכת החיסונית אינה מזהה את תאי הביתא בלבלב כתאים השייכים לגוף (SELF) ובטעות משמידה אותם באמצעות מקרופג'ים ולימפוציטים מסוג T. עדות לפגיעה בתאי הביתא היא הופעת נוגדנים למרכיבים שונים של תאים אלו או כנגד האינסולין. נוגדנים אלו ניתנים לבדיקה ולכימות במעבדה IAAS - (Insulin Auto Antibodies), ICA (Islet Cell Antibodies) GAD - (Glutamic Acid Decarboxylase).

המחלה מאובחנת לרוב לפני גיל 40, בעיקר בילדות או בגיל ההתבגרות, אולם עלולה להופיע בכל גיל. בשל עובדה חשובה זו, הופסק השימוש במושג סוכרת "נעורים" או "עלומים".

 

למרות שמדובר במחלה בעלת רקע גנטי, למרבית הלוקים בסוכרת מסוג 1 אין קרובי משפחה שחולים באותה מחלה. זאת, בניגוד לסוכרת מסוג 2, בה השכיחות התוך-משפחתית גבוהה הרבה יותר. וירוסים שונים, מרכיבי תזונה שונים ואולי גם מצבי סטרס נחשבים כגורמים העלולים לשפעל את המערכת החיסונית כנגד תאי הביתא באנשים עם נטייה גנטית לכך.

5% עד 10% מכלל חולי הסוכרת לוקים בסוכרת מסוג 1, אצל כ-40% מהם מתגלה המחלה בהיותם בני פחות מ-20 שנה, עובדה ההופכת אותה למחלה הכרונית הרצינית השכיחה ביותר בקרב ילדים ומתבגרים. נראה כי אחוז הלוקים בה עולה בקצב של כ-4% מדי שנה, ומספר החולים בה בעולם מוערך בכ-15 מיליון נפש. בארה"ב חולים בסוכרת מסוג 1 כ-1.4 מיליון בני אדם, בישראל - כ-40 אלף.

 

סוכרת מסוג 1 מתחילה להתפתח בדרך כלל זמן רב לפני שהיא מתגלה, לפעמים התהליך נמשך שנים רבות. הסימנים הטיפוסיים המובילים לגילויה הם בדרך כלל תמונה חדה וקשה של תשישות, ירידה במשקל, השתנת-יתר וצימאון בלתי נשלט, הפרעה בראייה וסימני התייבשות. כאשר היא אינה מטופלת כראוי, היא עלולה להוביל לסיבוכים מאוחרים קשים, עם פגיעה באיברי מטרה רבים, שהשכיחים בהם הם העיניים, הכליות, העצבים, הרגליים, הלב והמוח. כמו-כן, עלולים להופיע זיהומים קשים וסיבוכים במהלך ההריון והלידה.

 

סוכרת מסוג 2


סוג זה של סוכרת שכיח הרבה יותר מאשר סוכרת מסוג 1. על כל 10 חולי סוכרת, רק 1 חולה בסוכרת מסוג 1 ואילו יתר ה-9 הם חולים בסוכרת מסוג 2. בסוכרת מסוג 2 לא ניתן לאתר בדם נוגדנים כנגד הלבלב והאינסולין מהסוג הקיים בסוכרת מסוג 1 (ICA, GAD, IAAS), מאחר שאין מדובר במחלה אוטואימונית. המאפיין סוכרת מסוג 2 הוא מצב של תנגודת לאינסולין, בשילוב עם חסר יחסי של אינסולין.

גם סוכרת מסוג 2 מתחילה להתפתח שנים רבות לפני התגלותה, כאשר בתחילה המאפיין הבולט הוא תנגודת לאינסולין, עם גירוי מתמיד של תאי ביתא בלבלב להפריש אינסולין. במשך שנים רבות, לא רק שאין חסר של אינסולין, כי אם דווקא עודף שלו (היפר-אינסולנמיה), האמור להתגבר על התנגודת ההיקפית לאינסולין. תנגודת לפעולת האינסולין מתקיימת בעיקר ברקמת השומן, בשרירים ובכבד. כל זמן שתאי הביתא מסוגלים להפריש אינסולין בכמות הולמת, המספיקה למניעת עלייה ברמות הסוכר בדם, לא מתפתחת סוכרת. אולם ככל שהמחלה מתקדמת, תאי הביתא הולכים ומתמעטים, תפקודם נפגע, ולבסוף כבר אינם מסוגלים יותר לעמוד בדרישות הגוף להמשך ייצור אינסולין בכמות גבוהה. במצב זה, רמות הסוכר בדם עולות, תחילה לאחר הארוחות ובהמשך גם בצום. בטבלה מספר 1 מפורטים גורמי הסיכון לסוכרת מסוג 2.

 

טבלה 1: 

 

 

גורמי הסיכון לסוכרת מסוג 2

 

•  גיל 45 שנה או יותר
•  משקל עודף (≥ 25kg/m2* BMI )
•  היסטוריה משפחתית של סוכרת (כלומר, הורים או אחים חולי סוכרת)
•  חוסר פעילות גופנית מתמיד
•  גזע/ קבוצה אתנית (כגון שחורים, היספנים, אינדיאנים, אסיאתים/ איי דרום האוקיינוס השקט)
•  IFG או IGT מאובחנים
•  היסטוריה של סוכרת בהריון או לידת תינוק במשקל מעל kg 4.
•  יתר לחץ דם (≥140/90 mm Hg במבוגרים)
•  HDL cholesterol ≤ 35 mg/dl (0.90 mmo/l) ו/או רמת טריגליצרידים<  250 mg/dl

 

היסטוריה של מחלות וסקולריות


עד לפני כ-10 שנים, סוכרת מסוג 2 בקרב אנשים מתחת לגיל 40 הייתה די נדירה. אולם בעשור האחרון אנו עדים ל"הצערה" של המחלה, וגם ילדים מאובחנים כחולי סוכרת מסוג 2 בשכיחות גוברת ומדאיגה. מרבית הלוקים בסוג זה של סוכרת הם בעלי משקל עודף או אף שמנים. מרביתם גם סובלים ממחלות נלוות, ביניהן: יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם המתבטאת בעיקר ברמת טרגליצרידים גבוהים בדם, בכולסטרול HDL נמוך ובהשמנה מרכזית. הופעת מחלות אלו בעת ובעונה אחת באותו אדם מכונה התסמונת המטבולית, כאשר סוכרת מסוג 2 או מצבים טרום-סוכרתיים הם חלק ממנה. תסמונת זו מאופיינת בנטייה לקרישיות-יתר, בהפרעה בתפקוד הנדותליאלי ובסיכון גבוה לפגיעה טרשתית קשה בלב ובכלי הדם.
נראה, כי מצב ממושך של תנגודת לאינסולין מהווה שורש התפתחות התסמונת המטבולית.

 

לעומת סוכרת מסוג 1, בסוכרת מסוג 2 קיים סיפור משפחתי חיובי לסוכרת במרבית המקרים. נראה כי להעברה הגנטית משקל משמעותי במחלה זו, ומספר רב של גנים מעורבים בה. כמו בסוג 1, גם סוכרת מסוג 2 עלולה להוביל במרוצת השנים לסיבוכים מאוחרים בכלי הדם הגדולים והקטנים.

 

קריטריונים לאבחון סוכרת: ב-1997 הוגדרו קריטריונים לאבחון סוכרת, שאומצו בכל העולם וגם בישראל:

  1. סימנים קליניים של סוכרת (ירידה לא ברורה במשקל, צימאון-יתר והשתנת-יתר) בנוכחות רמת סוכר בדם, בכל רגע נתון וללא קשר לאכילה, השווה או עולה על 200 מ"ג לד"ל.
  2. רמת סוכר בדם השווה או עולה על 126 מ"ג לד"ל במצב של צום (לפחות 8 שעות).
  3. רמת סוכר השווה או עולה על 200 מ"ג לד"ל לאחר העמסת סוכר פומית של 75 מ"ג גלוקוז.

כאמור, סוכרת מסוג 2 היא הסוג הנפוץ ביותר של מחלת הסוכרת בארץ ובעולם ושכיחותה הולכת ועולה. בשנת 2000 מנתה אוכלוסיית החולים בה כ-150 מיליון נפש בעולם, ועל פי הערכות שונות, בשנת 2025 מספר זה יוכפל. הסיבות העיקריות לכך קשורות בהארכת תוחלת החיים, בנטייה למעבר מחיים כפריים לאורבניים - "מודרניים" יותר, בעיקר במדינות כמו הודו וסין.

מאחר שמדובר במחלה חסרת תסמינים, על כל חולה סוכרתי אחד שאובחן קיים עוד חולה אחד שטרם אובחן, וזאת גם במדינות מערביות, עם איכות רפואה גבוהה. לפיכך, מספר חולי הסוכרת לפי הנתונים הקיימים קטן בדרך כלל מאשר במציאות. בדרך כלל, גילוי המחלה נעשה באופן אקראי, במסגרת בדיקות רוטיניות (לקראת ביטוח חיים, או ניתוח אלקטיבי). אחוז ניכר של הלוקים בסוכרת מסוג 2 מאובחן באיחור רב, לפעמים של מספר שנים. נתונים מארה"ב משנת 1994 מגלים, כי 5.1% מן האוכלוסייה מעל גיל 20 לוקים בסוכרת מסוג 2.

סקר שנערך בארה"ב מגלה, כי שכיחות הסוכרת הבלתי מאובחנת, על פי רמת גלוקוז בצום מעל 126 מ"ג/לד"ל, הייתה 2.7%, ועל פי העמסת סוכר - 6.3%. סך שכיחות הסוכרת הייתה בשיעור של 7.2% מן האוכלוסייה רק על פי סוכרת מאובחנת וגלוקוז בצום לא תקין, או 11.4% כאשר האבחנה התבססה גם על העמסת סוכר. העלייה בשכיחות הסוכרת בעשור האחרון הייתה בשיעור של כ-40%. בארץ ההערכה היא, שכ-400,000 אנשים סובלים מסוכרת, ומספר דומה של אנשים נמצאים במצב טרום-סוכרתי או של סוכרת בלתי מאובחנת.

 

מצבי ביניים


אנשים עם רמת סוכר בצום (8 שעות) שבין 100 ל-125 מ"ג לד"ל אינם נחשבים סוכרתיים, אך טווח גבולי זה מרמז על נטייה לסוכרת בעתיד. מצב זה מכונה IFG (Impaired Fasting Glucose). אנשים שרמת הסוכר בדם שלהם היא מתחת ל-140 מ"ג לד"ל, שעתיים לאחר העמסת סוכר עם 75 גרם של גלוקוז, נחשבים לבריאים. אלו שהבדיקה שלהם מראה על רמה שמעל 200 מ"ג לד"ל לאחר ההעמסה, הם סוכרתיים. אלו שהתוצאה של הבדיקה שלהם היא אמנם ברמה שמעל 140 מ"ג לד"ל אך פחות מ-200 מ"ג לד"ל, הם בעלי אי-סבילות לגלוקוז - IGT (Impaired Glucose Tolerance). שני מצבים אלו, IGT ו-IFG, מהווים גורם סיכון לפתח סוכרת בעתיד, והלוקים בהם מוגדרים כטרום-סוכרתיים. מצב זה הנו הפיך.
 
מניעת סוכרת מחייבת איתור מוקדם של ההפרעה במטבוליזם של הפחמימות, בשלבים ההפיכים (IGT או IFG), לפני שהמצב הטרום-סוכרתי הופך לסוכרת גלויה, כי אז כבר לא ניתן למנוע אותה. בשנים האחרונות הוכח במחקרים קליניים, כי ניתן למנוע את המעבר מ-IGT לסוכרת גלויה ב-58% מהחולים, באמצעות הצעדים הבאים: שינוי באורח החיים, ירידה במשקל ושמירתו לאורך זמן, ביצוע פעילות גופנית סדירה של כ-150 דקות שבועיות.

בנוסף נמצא, כי תרופות מסוימות עשויות גם הן למנוע (או לכל הפחות לעכב במספר שנים) את הופעת הסוכרת באנשים עם IGT.  מטפורמין (גלוקופג', גלוקומין), אקרבוז (פראנדאז) סיבוטרמין (קסניקל) וטרוגליטזון (רזולין - תרופה ממשפחת ה-THIAZOLIDINEDIONE), אשר הוצאה מהשוק בשל רעילות כבדית והוחלפה על ידי רוזיגליטזון (אבנדיה) ופיוגליטזון (אקטוס) - הוכחו כולן כבעלות יכולת למנוע סוכרת. בנוסף, נמצא רמז שגם תרופות ממשפחת הסטטינים ומעכבי האנזים המהפך עשויות להיות בעלות תכונות מונעות סוכרת.

 

סיבוכי הסוכרת


מטרת הטיפול בסוכרת היא למנוע את הסיבוכים של המחלה ולאפשר חיים ארוכים ובריאים. ניתן לחלק את סיבוכי הסוכרת על פי משך הזמן בו הם מתרחשים.
 
סיבוכים מיידים: קשורים לרמת הסוכר בדם ויש בהם סיכון חיים מיידי.

  • היפרגליקמיה - כאשר רמת הסוכר בדם גבוהה מאוד ועלולה להוביל למצב המכונה KETO-ACIDOSIS , בעיקר בלוקים בסוכרת מסוג 1, ולמצב המכונה HYPEROSMOLAR COMA, בלוקים בסוכרת מסוג 2. שני סיבוכים אלו מהווים מצבי חירום ברפואה פנימית ומחייבים טיפול במסגרת בית-חולים, רצוי במחלקה לטיפול נמרץ, כאשר הטיפול כולל בעיקר מתן נוזלים, אינסולין, תמיכה המודינמית, תיקון אלקטרוליטרי, במידת הצורך, וטיפול במחולל ההיפרגליקמיה הקיצונית (כגון אנטיביוטיקה במידה שהסיבה לעלייה החדה והקיצונית ברמת הסוכר בדם נובעת מזיהום חיידקי).
  • היפוגליקמיה - כאשר רמת הסוכר בדם נמוכה מהנורמה. המוח הוא אחד הצרכנים הגדולים ביותר של גלוקוז. אדם השוקל 70 ק"ג, חייב לצרוך 100 גרם גלוקוז ליממה, כדי לאפשר תפקוד תקין של המוח. ירידה ברמת הסוכר בדם מהווה סיכון חיים מיידי והמוח הוא האיבר הראשון הסובל במצב זה. מאחר שהגלוקוז הוא חומר חיוני להמשך תפקודו התקין של המוח, ומאחר שיכולתו של המוח לייצר בעצמו גלוקוז מוגבלת מאוד, הרי שהוא תלוי באספקה המגיעה אליו בזרם הדם. כאשר רמת הסוכר בדם יורדת לרמות העלולות לסכן את רקמת המוח, הוא מגיב וגורם לסימפטומים שונים אצל כל אדם ואדם, המתבטאים בתופעות הבאות: עייפות, כאב ראש, חוסר יכולת להתרכז, נטייה לשינה, הפרעות בראייה (כולל ראייה כפולה), מצב בלבולי, התכווצויות ואיבוד ההכרה. סימנים אלו נקראים נוירוגליקופניים (חוסר גלוקוז בנוירונים המרכיבים את המוח). בקשישים, סימנים אלו מופיעים בצורה קשה יותר מאשר בצעירים, וברמות סוכר גבוהות יותר.
    אם ההיפוגליקמיה אינה מטופלת, המצב עלול להידרדר עד למוות. הסיבה השכיחה ביותר להיפוגליקמיה היא יטרוגנית, בעיקר אינסולין ותרופות הגורמות להפרשה אנדוגנית של אינסולין.

 

סיבוכים מאוחרים: נזקים העלולים להופיע בכלי הדם של רקמות שונות לאורך זמן ממושך, בעיקר כאשר רמות הסוכר בדם אינן מאוזנות כפי הרצוי במשך תקופה ארוכה.

 

עד לגילוי האינסולין ב-1921, מרבית חולי הסוכרת, אך בעיקר אלו עם סוג 1, היו מתים בגיל צעיר ולא היו חיים מספיק שנים על מנת לפתח את הסיבוכים המאוחרים. כיום, המשימה העיקרית של המערכת הרפואית העוסקת בסוכרת היא למנוע את הסיבוכים המאוחרים, או לכל הפחות לדחותם עד כמה שניתן, כדי לאפשר לחולי הסוכרת חיים ארוכים מחד, ובעלי איכות טובה מאידך.

 

בשני העשורים האחרונים נחקר הקשר בין רמות הסוכר בדם והופעת הסיבוכים המאוחרים, ונמצא כי ככל שרמות הסוכר בדם קרובות יותר לנורמה, כך ניתן לדחות, ואולי גם למנוע, את הופעת סיבוכיה המאוחרים של הסוכרת. כמו-כן הוכח, כי איזון מדוקדק של רמות הסוכר בדם עשוי להאט את קצב התקדמותם של הסיבוכים המאוחרים, כאשר אלו כבר נוצרו. הדברים הוכחו הן לגבי סוכרת מסוג 1 והן לגבי סוכרת מסוג 2.

 

נהוג לחלק את הסיבוכים המאוחרים על פי הפגיעה בכלי הדם הקטנים (מיקרו-וסקולרית) והפגיעה בכלי הדם הגדולים (מקרו-וסקולרית). הפגיעה המיקרו-מסקולרית מופיעה בעיניים, בכליות ובמערכת העצבים ההיקפית. הפגיעה המקרו-וסקולרית מתבטאת בעיקר בלב, במוח וברגליים.

 

  הפגיעה בעיניים - DIABETIC RETINOPATHY


הפגיעה בעיניים בגלל סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר של איבוד ראייה רציני בארה"ב, במדינות מתועשות רבות באירופה וגם בישראל. הסיכון של חולה סוכרת להיפגע במאור עיניו גבוה פי 25 בהשוואה לאדם ללא סוכרת. לצערנו, עד היום אין שום אפשרות לחזות מראש איזה חולה סוכרת ייפגע בעתיד בעיניו ואיזה לא. לכן, כל חולה סוכרת חייב לעבור בדיקת קרקעית העיניים פעם בשנה, במטרה לאתר שינויים פתולוגיים בראשיתם, המצריכים טיפול ומעקב. למחלת עיניים זו אין עדיין טיפול ספציפי, אך כאמור, איזון מדוקדק של רמות הסוכר בדם עשוי להאט באופן משמעותי את קצב היווצרות הנזק בשלבים שונים של המחלה. טיפול בלייזר ולפי הצורך גם ניתוחים מיוחדים, עשויים למנוע עיוורון.

 

מחקר ה-DIRECT, אשר במהלכו נבדקת השפעת התרופה CANDESARTAN (ATACAND)  על מניעה ראשונית ושניונית של רטינופתיה סוכרתית, הן בחולי סוכרת מסוג 1 והן מסוג 2 - נמצא בעיצומו. מדובר במחקר בין-לאומי, וישראל היא אחת המדינות המובילות אותו.

תרופות נוספות נמצאות עדיין בשלבי מחקר שונים לטיפול ברטינופתיה: עיכוב של  PKC-ß  (PROTEIN KINASE C-ß) עשוי למנוע היווצרות נזק ברשתית של חולי הסוכרת. עיכוב של VEGF (VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH  FACTOR) במנגנונים שונים, הצליח לצמצם את שגשוגם של כלי הדם ברשתית. PEDF (PIGMENT EPITHELIUM DERIVED FACTOR) הוא חומר אנדוגני, המונע היווצרות של כלי דם (ANGIOGENESIS). תוצאות ראשונות של המחקרים הבודקים את יעילותן ובטיחותן של תרופות שונות במניעת רטינופתיה סוכרתית, יתקבלו כבר במהלך 2005.

 

הפגיעה בכליות -  DIABETIC NEPHROPATHY


מדובר במחולל השכיח ביותר הגורם לאי-ספיקה כלייתית, בכל הדרגות, כולל אי-ספיקה סופנית המצריכה טיפול בדיאליזה או בהשתלת כליה.
 
ההוצאה השנתית בארה"ב על טיפול בחולים אלו עולה על 2 מיליארד דולר בשנה! 44% מהחולים הנזקקים לדיאליזה הם סוכרתיים ויותר מ-80% מהם חולי סוכרת מסוג 2. נפרופתיה סוכרתית מתפתחת בכ-30% מהחולים בסוכרת מסוג 1, כששיא התופעה מופיע לאחר כ-15-20 שנות מחלה. מהלכה הטבעי של הנפרופתיה הסוכרתית הולך ומתבהר בשנים האחרונות. למרות זאת, כמו ברטינופתיה, אין אנו יודעים מי מועמד ללקות בפגיעה כלייתית ומי לא. הסימן הראשון של המחלה מתבטא בעלייה חריגה של כמות האלבומין בשתן (מיקרו-אלבומינוריה). על כן, כל חולה סוכרת חייב לעבור, לפחות אחת לשנה, בדיקת אלבומין בשתן (יחס אלבומין לקריאטינין בשתן או איסוף של 24 שעות). מיקרו-אלובימוריה חיובית מחייבת טיפול אינטנסיבי למניעת המשך הידרדרות כלייתית. טיפול אינטנסיבי זה כולל איזון מדוקדק של רמות הסוכר בדם, איזון ערכי לחץ דם לרמות נמוכות (120/80 מ"מ כספית ואף פחות מזה), טיפול בתרופות ממשפחת ACEI ו/או ARB וכן דיאטה דלת-חלבון.

 

נוירופתיה סוכרתית - DIABETIC NEUROPATHY


מערכת העצבים ההיקפית מורכבת מעצבים, שמקורם במערכת העצבים המרכזית והם נמצאים בכל הגוף. תפקידם לעצבב, ועל ידי כך להעביר פקודות מוטוריות ולקלוט תחושות. העצב, כמו כל רקמה אחרת, זקוק לקבל דם המספק את החומרים החיוניים להמשך תפקודו התקין. אצל חולי סוכרת, ובעיקר אלו אשר מחלתם אינה מאוזנת, דם זה עלול להכיל גלוקוז ותוצריו בעודף. נראה כי עודף זה מזיק לעצב. בנוסף, כלי הדם הקטנים המספקים דם לעצב, כמו כלי דם אחרים של חולי סוכרת, עלולים להיות חסומים או סתומים, דבר שכרוך בגרימת סבל לעצב. על רקע שתי הפרעות אלו, המטבולית והווסקולרית, תפקודו של העצב בחולי סוכרת נפגע. פגיעה זו מתבטאת בתחושות מאוד לא נעימות, כמו: "בעירה" בכפות הרגליים, כאבי רגליים בעיקר בלילה, הרגשת נמלול, רגישות-יתר או לעתים דווקא ירידה ברגישות עד כדי חוסר תחושה.

 

חולי סוכרת הלוקים בנוירופתיה תחושתית, עלולים לאבד את חוש הכאב, החום, הקור והרטט. תחושות אלו מעניקות הגנה בחיי היום יום, בשל היותם מנגנונים יעילים ביותר המזהירים מפני סכנות ומאותתים להתרחק מהן (למשל, כוויות קור וחום, דקירות ועוד). במצב שתחושות אלו אינן קיימות, עלולים להיווצר פצעים בקלות יחסית. פצעים, שריטות, כוויות או כל נגע אחר, שאינם מורגשים ואינם כואבים - אינם זוכים גם לטיפול הולם עד שמגלים אותם.

חולה סוכרת נוירופתי, שאיבד את התחושות המגינות בגפיים התחתונות, עלול להתהלך עם גוף זר בתוך הנעל ימים ושבועות מבלי להרגיש כלל שגוף זר זה פצע אותו, כאשר הפצע הולך ומעמיק מדי יום עד לסילוקו של הגוף הזר. במצב זה עלול להתפתח זיהום בפצע. מאחר שגם כלי הדם המובילים דם לרגל עלולים להיות חסומים ברגלו של חולה סוכרת, הפצע המזוהם עלול שלא להיסגר בקלות ובמהירות, ומכאן, למרבה הצער, הצורך בקטיעה כבר אינו רחוק.

 

הטיפול הטוב ביותר למניעת "רגל סוכרתית" הוא חינוך להיגיינה, לבדיקה יומיומית ולהנעלה הולמת. בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות רבה בטיפולים ב"רגל סוכרתית", אשר נוצרת לרוב, כפי שציינו, על רקע שילוב של נוירופתיה סוכרתית ומחלת כלי דם היקפיים. טיפול בחמצן היפרברי ובגז אוזון מקובלים היום במספר מרכזים בארץ. משחת REGRANEX, המכילה גורמי צמיחה, עשויה במקרים רבים לגרום להצטלקות של כיב. טיפול ב-ILOMEDIN (ILEOPROST) לתוך הווריד, עשוי להביא לזרימה טובה יותר של דם היקפי ובכך לזרז את סגירת הכיב. טכנולוגיות חדישות רבות בתחום זה נמצאות בשלבי מחקר שונים בארץ ובעולם.

 

מאחר שמערכת העצבים ההיקפית נמצאת בכל הגוף וכל עצב עלול להיפגע מנוירופתיה סוכרתית, עלולות להופיע תמונות קליניות רבות של נוירפתיה היקפית באזורים רבים אחרים, פרט לגפיים התחתונות. למשל, נוירופתיה הפוגעת בעצבים המעצבבים את מערכת העיכול עלולה לגרום לשיתוק של תנועתיות הקיבה. מצב זה מכונה GASTROPARESIS DIABETICORUM. הלוקים בסוג זה של נוירופתיה חשים מלאות עם תחילת הארוחה. מעבר לכך שמצב זה עלול לפגוע בתזונה ובאיכות החיים, נוצר קושי ניכר באיזון המטבולי של המחלה. מצב נדיר יחסית אך מאוד לא נעים מכונה GUSTATORY SWEATING, ומתבטא בהזעה פרופוזית של החלק העליון של הגוף עם תחילת הארוחה. מצב אחר, שכיח מאוד, הוא הפרעה בזקפה בקרב גברים סוכרתיים, הנובעת גם היא משילוב של פגיעה בכלי הדם ונוירופתיה. הטיפול הטוב ביותר בנוירופתיה הוא באיזון מדוקדק של הסוכרת, בדומה לשני הסיבוכים המיקרו-וסקולריים האחרים.

 

החומר α LIPOIC ACID (LA α ), המהווה אנטי-אוקסידנט חזק ביותר, הוכח כיעיל וכמעט חסר תופעות לוואי בטיפול בנוירופתיה. בגרמניה משתמשים בו כתרופה לנוירופתיה מזה כ-10 שנים, עם אחוז הצלחה גבוה. בישראל הוגדר LA α כתוסף מזון. לאחרונה יצא לשוק המוצר "NEUROBETIC", המכיל 600 מ"ג LA α ועשוי להיות לעזר לנוירופתים סימפטומטיים.

 

  אמצעי לניטור: מנג"ר (מערכת לניטור גלוקוז רציף)


אחת המטרות הנעלות והמכריעות בטיפול בחולה הסוכרת היא הבאתו לאיזון מטבולי אופטימלי.
כאמור, קיים היום קונצנזוס לגבי חשיבות האיזון, ומקובל על הכל שככל שרמת הסוכר בדם קרובה יותר לנורמה, קטן הסיכוי ללקות בסיבוכי הסוכרת.

רמת הסוכר בדם באדם הבריא אינה יציבה. היא נעה בערכים שבין 70 ל-140 מ"ג לד"ל,  ומשתנה בטווחים אלו בהתאם לגורמים שונים, כגון אוכל, פעילות גופנית, התרגשות ועוד. בסוכרתיים, שינויים אלו ברמת הסוכר בדם הם בדרך כלל יותר תכופים וקיצוניים. במיוחד בסוכרתיים המטופלים באינסולין, עלולות להופיע תנודות חדות ברמת הסוכר בדם, לעתים גם מסוכנות. היכולת שלנו לעקוב אחר רמות הסוכר בדם מוגבלת.

אמנם למרבית הסוכרתיים, במיוחד למטופלים באינסולין, יש מכשיר גלוקומטר ביתי, אך במקרה הטוב, הבדיקה נעשית עד 4 פעמים ביממה. מרבית החולים בודקים את עצמם פעם או פעמיים ביממה בלבד. על סמך בדיקות ספורות אלו, הרופאים, ביחד עם החולים, מחליטים על המשך הטיפול.

 

בדיקת HBA1C מאפשרת לקבל ממוצע של רמות הסוכר בדם ב-12 השבועות האחרונים, ולגבי פרוקטוזמין, את הממוצע של 2-3 השבועות האחרונים. כמו בכל ממוצע, בדיקות אלו אינן מסוגלות לתת הערכה לגבי הימצאות מספרים קיצוניים, כלומר, רמות סוכר גבוהות מאוד ונמוכות מאוד. במצב זה עשויה להתקבל תוצאת ממוצע מצוינת, מבלי שנוכל לדעת על קיום תנודות חדות ומסוכנות.

המנג"ר, הוא מכשיר חדיש, הבנוי על יכולתה של אלקטרודה זעירה, המוחדרת לרקמה התת-עורית של הבטן, להעריך את כמות הגלוקוז הנמצא בנוזל הבין-תאי. את התוצאה של הבדיקה מעביר המכשיר, דרך כבל, בצורה של אותות חשמליים, למחשב (מוניטור) בגודל קופסת סיגריות, המחובר לכבל ונישא ע"י המטופל באופן דומה לנשיאת טלפון נייד. הבדיקה נעשית באופן עצמאי בכל 5 דקות, 288 בדיקות ביממה.

 

האלקטרודה שמישה עד שלושה ימים רצופים, כך שהמטופל נושא את המנג"ר ברציפות בשלושת היממות האלו ומתקבלות יותר מ-800 תוצאות של רמות הסוכר בדם. על המטופל ללחוץ על כפתור שבמוניטור בכל פעם שהוא מבצע פעולה האמורה להשפיע על רמת הסוכר בדם (הזרקת אינסולין, אכילה, פעילות גופנית ועוד). בתום הבדיקה מועברים הנתונים השמורים בזיכרון המוניטור לתוכנת מחשב ייחודית, המראה בצורה מסודרת וגרפית את תוצאות הבדיקה.

בעזרת תוצאות אלו, קל יותר להבין כיצד מתנהגות רמות הסוכר בדם, מתי הן נוטות לעלות ולרדת ועד לאילו ערכים. כמו כן מאפשרת בדיקה זו להעריך את השפעת הטיפול על רמות הסוכר, את תגובת הסוכר בדם לאוכל, לפעילות גופנית ולגורמים נוספים.

אין ספק כי בדיקה זו מהווה מהפיכה ביכולתנו לבצע מעקב צמוד אחר רמות הסוכר בדם ולהחליט החלטות בהתאם לתוצאות. ייתכן כי כבר במהלך 2005 נוכל להשתמש במערכות ניטור רציפות בלתי-פולשניות. המחקר נמצא בעיצומו, וגם בשטח זה ישראל היא אחת המובילות בתחום.

 

הטיפול


  1. אבנדיה (ROSIGLITAZONE)
    מדובר בתרופה השייכת לקבוצת ה-THIAZOLIDINEDIONES (TZD), אשר מנגנון פעולתן מכוון לשורש הבעיה של חולי סוכרת מסוג 2: ההתנגודת לאינסולין והפרשת האינסולין. שני מצבים אלו פגומים בחולי סוכרת אלו ותרופה זו עשויה להביא לתיקון הפגמים.

    תנגודת לאינסולין נוצרת בעיקר בקרב אנשים שמנים. האינסולין מאבד את יכולתו לפעול את פעולתו ולכן מתקשה לסייע בהכנסת מולקולת הגלוקוז לתוך התא, דרך הקולטן. האבנדיה פועלת ברמת הקולטן התוך-גרעיני PPAR גמא
    PEROXISOME PROLIFERATOR-ACTIVATED RECEPTOR. מסתבר, כי כאשר קולטן זה אינו מתפקד כראוי, יש עלייה בתנגודת לאינסולין, וכאשר מפעילים אותו, כפי שתרופה זו עושה, מקטינים תנגודת זו. במחקרים בחיות מעבדה וגם בבני-אדם נמצאו הוכחות לכך שתרופה זו מסוגלת לשפר את יכולתם של תאי ביתא להפריש אינסולין, שהיא, כידוע, אחת ההפרעות הבסיסיות גם בחולי סוכרת מסוג 2.
    התנגודת לאינסולין "אחראית" להתפתחות התסמונת המטבולית - השמנה מרכזית, יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם - שהם, כידוע, תסמינים מובילים למחלות לב וכלי דם בשכיחות ובחומרה רבות יותר. נראה, כי טיפול באבנדיה, המקטינה תנגודת זו, עשוי לסייע גם בהקטנת גורמי-סיכון קרדיו-וסקולריים אלה ובכך לצמצם את התחלואה הקשה מסיבה זו בקרב חולי סוכרת.

    התרופה עלולה לגרום לעלייה במשקל, הן בשל צבירת נוזלים והן בשל השמנה. עד כה לא דווח על מספר מדאיג של מקרים בהם התפתחה הפרעה מסכנת חיים בתפקודי הכבד, כפי שאירע במקרה של תרופת הדור הראשון של משפחה זו (TROGLITAZONE).

  2. נובונורם (REPAGLINIDE)
    זוהי תרופה השייכת למשפחת ה-MEGLITINIDE. מדובר בתרופות הגורמות להפרשת אינסולין במנגנון אחר ובקולטנים השונים מאלה שמפעילות תרופות ממשפחת הסולפוניל אוראה. לעומת אלו, הנובונורם אינו גורם באופן ישיר לשחרור (EXOCYTOSIS) אינסולין. התרופה נספגת מהר מאוד לאחר נטילתה דרך הפה, ורמתה בדם נעלמת כבר לאחר כ-4 שעות. על כן השפעתה מהירה מאוד ונמשכת זמן קצר יחסית.
    תכונות אלו מהוות יתרון במניעה של שני מצבים מטבוליים בלתי רצויים: היפרגליקמיה המופיעה באופן רגיל לאחר הארוחות (והכרוכה בתחלואה ובתמותה גבוהות ממחלות לב וכלי דם), והיפוגליקמיה לפני הארוחה הבאה, מאחר שכאמור השפעתה נמשכת עד 4 שעות בלבד. נטילת תרופה זו חוסכת את הצורך להמליץ על ארוחות ביניים. התרופה ניטלת בסמוך לארוחה, ובמידה שמדלגים על ארוחה, אזי מדלגים גם על התרופה. מאחר שנובונורם עוברת מטבוליזם בכבד וכ-90% ממנה מופרשים עם מיץ המרה, אין כל מניעה להמליץ על נטילתה גם ללוקים באי-ספיקה כלייתית, בכל הדרגות.

  3. אינסוליןLANTUS  ( GLARGINE)
    מדובר בסוג חדש של אינסולין הנמצא כבר בשימוש נרחב בארה"ב, באיחוד האירופי ובישראל, למרות שטרם הוכלל בסל הבריאות.
     הלנטוס הוא אנלוג של אינסולין בעל טווח פעילות בינוני-ארוך, המתאפיין בכך שהוא מסוגל, בדומה למשאבת-אינסולין, לחקות את ההפרשה הבסיסית של אינסולין מתאי ביתא. בעזרת טכניקה של הנדסה גנטית מבצעים שינוי ברצף של חומצות האמינו המשפיעות על ה-pH, ובכך נוצר חומר חומצי עם PH=4. הזרקתו לתת-עור, שם רמת החומציות היא 7.4, גורם ליצירת Microprecipitates  בצורת גביש, ממנו משתחררות באיטיות כמויות זעירות ושוות של אינסולין גלרגין, בקצב ובריכוז אחידים, לאורך זמן קצוב של כ- 24 שעות ללא תנודות חדות. כתוצאה מכך, רמתו בדם אחידה, ובכך נמנעות התנודות החדות גם ברמת הסוכר בדם ומצטמצמים משמעותית אירועי היפוגליקמה והיפרגליקמיה.

    בשל יכולתו של אינסולין זה לחקות את ההפרשה הבסיסית של האינסולין, הוא מסוגל לאזן טוב יותר את אותם חולי סוכרת שאינם מצליחים להתאזן, לעתים גם באמצעות 4 זריקות ביממה. תרופה זו, כאמור, מצליחה לחקות היטב את ההפרשה הבזלית של אינסולין, ושילובה עם אנלוגים מהירים של אינסולין (הומלוג-ליספרו או נובו-רפיד-אספרט) נחשבת היום למשטר טיפולי מעולה עבור חולי סוכרת מסוג 1, ובמקרים מסוימים גם עבור חולי סוכרת מסוג 2.

  4. אינסולין לבמיר (DETEMIR)
    זהו סוג חדש של אנלוג של אינסולין, בעל טווח פעולה בינוני. השינוי המולקולרי היוצר אותו גורם לתרופה זו להיקשר קשר הפיך לאלבומין. שחרורו האיטי ובקצב קבוע מהאלובמין מחזיק אותו ברמה קבועה ואחידה בדם לאורך זמן. בדומה ללנטוס, נראה כי גם לבמיר עשוי למנוע או לצמצם תנודות חדות ובעיקר אירועי היפוגליקמיה קשים. התרופה נמצאת בשימוש במספר מדינות באירופה, אושרה על ידי משרד הבריאות בישראל ותשווק במהלך השנה הנוכחית.

  5. משאבת אינסולין
    משאבת האינסולין אינה המצאה חדשה והיא כבר קיימת יותר משני עשורים, אולם בשנים האחרונות נעשו בה שיפורים שהעניקו לה יתר בטיחות, נוחות ופשטות, והביאו לשימוש יותר נרחב בה בארץ ובעולם.
    מדובר במכשיר בגודל קופסת סיגריות, המכיל בתוכו אינסולין ומנוע זעיר. המנוע מסוגל לדחוף את האינסולין ממנו הלאה, דרך צינורית דקה המסתיימת בפרפרית עדינה וגמישה, המוחדרת לתת-עור. קצב הזלפת האינסולין הבסיסי ניתן לשינוי מחולה לחולה, בהתאם לצרכיו.
    המשאבה מאפשרת מתן אינסולין בסיסי בכמויות משתנות במשך היממה, הכל לפי צרכי המטופל. בכך מחקה המשאבה את הפרשת האינסולין הבסיסי הפיזיולוגי מתאי הביתא שבלבלב. בנוסף, כאשר המטופל יודע מראש שרמת הסוכר תעלה, כמו לפני הארוחות למשל, הוא לוחץ מספר פעמים על כפתור, המשחרר בכל לחיצה יחידת אינסולין אחת. בכך נמנעת עליית רמת הסוכר בדם שלאחר הארוחה, המאפיינת את מרבית חולי הסוכרת. האינסולין המתאים ביותר לשימוש במשאבה הוא האנלוג המהיר NOVO-RAPID) או HUMALOG LYSPRO), אולם גם אינסולין רגיל (ACTRAPID או HUMULIN R ) יעיל וטוב לשימוש במשאבה.

 

GLP-1

עוד בתחילת המאה הקודמת, הניחו מספר חוקרים, כי קיים חומר מסוים במעי המסוגל להשפיע על הפרשה מהלבלב, כתגובה לארוחה, וכבר אז ניסו לטפל בחולי סוכרת באמצעות הזרקת תרכיז של רירית המעי הדק. ב-1964 הוכח, כי בקרב אנשים בריאים רמת האינסולין בדם גבוהה הרבה יותר לאחר העמסת גלוקוז פומית, לעומת העמסת גלוקוז תוך-ורידית. המסקנה הייתה, כי הגלוקוז, בעוברו דרך תאי המעי, מגרה הפרשת חומר שתפקידו להגיע ללבלב ולעודד שם הפרשת אינסולין. כך הוגדר לראשונה הציר מעי-אינסולין (ENTERO-INSULAR AXIS). בהמשך התברר, כי תאי K ברירית המעי מפרישים GIP  (GLUCOSE-DEPENDENT INSULINOTROPIC POLYPEPTIDE) , ואילו תאי L מפרישים GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE).

 

ה-GLP-1 מבצע מספר פעולות פיזיולוגיות באיברים רבים:

  1. מגביר ייצור והפרשת אינסולין בצורה פיזיולוגית ובנוכחות היפרגליקמיה בלבד (כך שאינו גורם להיפוגליקמיה).
  2. מעודד ייצור ושגשוג של תאי ביתא בלבלב.
  3. משפר את קליטת הגלוקוז בתאים ההיקפים, על ידי הורדת התנגודת לאינסולין ושיפור הרגישות לאינסולין.
  4. מדכא הפרשת גלוקגון.
  5. מעכב התרוקנות הקיבה (עובדה העשויה למנוע עלייה מהירה של רמת הסוכר בדם לאחר הארוחה).
  6. מעורר שובע בהיפוטלמוס.
  7. גורם לירידה במשקל הגוף.

תכונות אלו, הופכות את ה-GLP-1 לאופציה טיפולית מצוינת עבור חולי סוכרת מסוג 2 ואולי גם מסוג 1 (בשל העובדה שהוא מדכא את הפרשת הגלוקגון).

 

חסרונותיו של GLP-1:


  1. אורך חיים קצר ביותר בזרם הדם (מספר דקות בלבד), בשל העובדה שהוא מתפרק מהר על ידי האנזים DPPIV.
  2. בשל היותו חלבון הוא אינו יעיל כאשר ניתן דרך הפה, ועל כן יש לתת אותו רק בדרך פרנטרלית, בהזרקה לווריד או בצורה תת-עורית.

מחקרים רצנטיים הראו, כי ניתן להתגבר במידה מסוימת על שני חסרונות אלו באמצעות שתי תרופות חדשות:

  • אנלוגים של GLP-1 כמו EXENDIN 4 (חומר שהופק מבלוטות הרוק של לטאה), העמיד יותר בפני האנזים DPPIV, ועל כן השפעתו נמשכת כ-8 שעות לאחר הזרקתו.
  • תרופות המעכבות את פעילות ה-DPPIV, ובכך מונעות את התפרקותו של ה-GLP-1 האנדוגני.

 

מחקרים בתרופות אלו נערכים בכל העולם וגם בישראל. נראה כי במהלך 2006 יהיו תשובות ברורות יותר לגבי חשיבות ה-GLP-1, האנלוגים שלו ומעכבי האנזים DPPIV, בארסנל הטיפול בסוכרת.


 
דר' חוליו וינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת, מרכז רפואי ע"ש א.וולפסון
 

הוסף תגובה חדשה
תגובות
10/02/13, 20:21
אישה
תגובה
תנאי השימוש באתרקישוריםצור קשר • כל הזכויות שמורות פארמה-ליין © 2007