אנא סובבו את הטלפון שלכם.
תיאור המקרה
הגברת מ.א. הגיעה למחלקה פנימית לאחר שבמשך שלושה ימים טרם קבלתה סבלה מחום גבוה.
מצבה הכללי היה טוב, חום 37.4, דופק 80 סדיר. רזון קיצוני ומראה קושינואידי, שינויים ניווניים בפרקים, כאשר הבולטים ביותר – בכפות הידיים. עור דק עם המטומות מרובות.
במעבדה בלטה ספירת נויטרופילים נמוכה (400 תאים למיקרוליטר).
באנמנזה לא נמצא מקור ברור לחום.
| הרקע: |
סובלת מזה 15 שנה מ-Rheumatoid Arthritis, מטופלת ב-Methotrexate 15 מ"ג פעם בשבוע, וב-Prednisone במינון של 10 מ"ג ליום.
סובלת מריפלוקס (Gastro-Esophageal Reflux Disease) ומטופלת ב-Famotidine.
ידוע על בעיה המטולוגית – נויטרופניה שהתגלתה לפני כשנה ויוחסה לטיפול ב-Methotrexate. הומלץ לה להפסיק ליטול את התרופה, אולם לא ברור אם נענתה להמלצה. נמצאת במעקב המטולוג. בבדיקות הדם במהלך השנה שחלפה נראתה נטייה לנויטרופניה במשך כל השנה.
לפני כשבועיים טופלה אנטיביוטית ב-Amoxicillin + Clavulanate בגלל דלקת אוזניים. הטיפול הופסק כשבוע טרם קבלתה.
אבחנה: |
Neutropenic Fever.
הסיבה לנויטרופניה נחשדה או על רקע זיהומי או על רקע תרופתי.
ירידה במספר הנויטרופילים יכולה להופיע כתוצאה מטיפול תרופתי ב-Methotrexate, אולם ישנם דיווחים על נויטרופניה בעקבות טיפול ב-Amoxicillin + Clavulanate (שהופסק לפני שבוע) וב-Famotidine (ולכן הטיפול הוחלף ל-Omeprazole).
| טיפול במהלך האשפוז |
- בהעדר מקור חום הוחל טיפול אנטיביוטי רחב טווח.
- נלקחו תרביות דם ונמצאו עקרות.
- בתרבית שתן הייתה צמיחה שלE.Coli רגיש ביותר, והטיפול האנטיביוטי שונה בהתאם.
- בוצעה אספירציה של מוח עצם שהדגימה עצירה בהבשלה של השורה הלבנה. לאור זאת הומלץ על טיפול ב-GCSF.
- ניתן טיפול ב-Filgrastim (Neupogen) 300mcg x1/day.
| הטיפול שהומלץ בעת השחרור |
ביום השלישי לאשפוזה בחרה החולה להשתחרר על דעת עצמה. רמת הנויטרופילים עלתה ל-2,200 תאים למיקרוליטר .
ההמלצות בשחרור היו:
מעקב רופא מטפל.
מעקב ספירות דם.
המשך מעקב ראומטולוג, לשם בחירת טיפול אנטי-ראומטי במקום ה-Methotrexate.
המשך מעקב המטולוג.
טיפול תרופתי:
T. Levofloxacin 500mg x1/day, 5 days
T. Omeprazole 20mg x1
T. Prednisone 10mg x1
טיפול מונע לאוסטיאופורוזיס (בגלל הטיפול הממושך בסטרואידים):
T. Alendronate 70mg Once Weekly
T.Calcium + Vitamin D x2/day
חיסון שנתי נגד שפעת וחיסון נגד Pneumococ (בגלל הטיפול הממושך בסטרואידים)
Rheumatoid Arthritis מחלה דלקתית כרונית מגורם לא ידוע, המשפיעה בייחוד על הממברנית הסינוביליות של מפרקים מרובים. השכיחות גבוהה באוכלוסייה הכללית (1%-2%), ופי שלושה בקרב נשים. בד"כ מופיעה בעשור השלישי או הרביעי לחיים. למחלה יש הסתמנויות קלינית וריאביליות הכוללות הרגשה כללית רעה, ירידה במשקל וחוסר תיאבון.מעורבות המפרקים סימטרית בדרך כלל וכוללת חום, נפיחות, אודם ונוקשות של המפרקים. למרות שכמעט כל מפרק יכול להיות מושפע מהמהלך הדלקתי, ברוב המקרים המעורבות היא של מפרקי כפות הידיים ושל אצבעות הידיים. כן מעורבים ברכיים, קרסול וכפות רגליים. השינויים הדלקתיים הכרוניים גורמים לדפורמציות במפרקים עם הגבלה ניכרת בתנועה, ובדרך כלל להגבלה בתפקוד היומיומי מעורבות וממצאים חוץ-מפרקיים: הופעת קשריות תת-עוריות, הגדלת בלוטות לימפה וטחול ומעורבות קרומי הלב והריאה. |
נויטרופניה מוגדרת כאשר סך הנויטרופילים מתוך התאים הלבנים קטן מ-1,500 תאים למיקרוליטר. החולה הנויטרופני חשוף לזיהומים ע"י חיידקים ופטריות. סכנת הזיהום היא ביחס ישיר לירידה בכמות הנויטרופילים בדם.נויטרופניה יכולה להיגרם בגלל בעיה בייצור הנויטרופילים במוח העצם ע"י תהליך ממאיר (לויקמיה, בד"כ מלווה בירידה בשורות תאים נוספות); תפיסת מוח עצם ע"י גרורה; או ע"י תרופות הפוגעות בתהליך יצירת הנויטרופילים: תרופות ציטוטוקסיות, סולפונאמידים, Chlorpromazine, Procainamide, פניצילינים, צפלוספורינים, חוסמי H2, Methimazole, Phenytoin, ותרופותAnti-Retroviral . סיבות נוספות הן הרס נויטריפילים פריפרי על רקע הגדלת טחול או זיהום חריף (ספסיס). הזיהומים הנפוצים ביותר בחולים נויטרופנים הם אלח דם (ספסיס), צלוליטיס ודלקת ריאות. אצל רבים מהחולים התגובה הדלקתית לזיהום חסרה. חום בחולה נויטרופני נחשב תמיד ממקור זיהומי. |
(Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF זהו אחד מפקטורי הגידול של מערכת הדם המיוצר באופן טבעי בלימפוציטים ומונוציטים. הוא מעורר את ההתרבות (פרוליפרציה) וההתמיינות (דיפרנציאציה) של תאי דם, ופעיל גם באקטיבציה שלהם.Filgrastim הוא G-CSF המיוצר מהחיידק Escherichia coli, ואילו Lenograstim מיוצר משורות תאים של אוגר. התרופות ניתנות במתן תת-עורי לטיפול בנויטרופניה. תופעות הלוואי הבעייתיות ביותר הן כאב שרירים וכאב במקום ההזרקה. בנוסף, ידוע על תופעות גסטרו-אינטסטינליות, כאב ראש ותופעות נוספות.
|
הכותבים:
דר' קובי שחם – רופא במרכז הרפואי תל-אביב
מגר' הילה זוהר -קונטנטה
