אנא סובבו את הטלפון שלכם.
| מבוא |
הערמונית היא מבנה בלוטי הממוקם במוצא שלפוחית השתן וחובק את השופכה (תמונה 1). תפקידה הוא ליטול חלק בייצור נוזל הזרע. סרטן הערמונית הוא גידול ממאיר של בלוטה זו, לרוב מסוג Adenocarcinoma (תמונה 2) והוא הגידול השכיח ביותר בגברים: מהווה כ-33% מכלל הגידולים וגורם ל-10% ממקרי התמותה מסרטן בגברים. סה"כ מאובחנים 174 מקרים חדשים ל-100,000 גברים בשנה, ועל-פי נתוני ה-American Cancer Society צפוי כי בשנת 2005 יאובחנו 232,090 מקרים חדשים של סרטן הערמונית ו-30,350 גברים ימותו מהמחלה בארה"ב [1,2].
שכיחות סרטן הערמונית עולה עם הגיל: עד גיל 50 המחלה נדירה; בגיל 50-60 הסיכון לחלות בה הוא 2.5%; בגיל 60-70 הסיכון הוא 7.2%; ובגיל 70-80 – 9.7%. סה"כ הסיכון לגבר המאריך חיים ללקות בסרטן הערמונית הוא כ-18%, והסיכון למות מהמחלה – כ-3% [2]. סרטן הערמונית מתחיל כגידול ממוקם לבלוטה הגדל בקצב איטי יחסית. זמן ההכפלה של תאי הגידול נמדד בחודשים או שנים. ללא טיפול, הגידול מתפשט מקומית מחוץ לערמונית ופולש אל סביבתו ובהמשך אל קשרי הלימפה האגניים. בשלבים מתקדמים שולח הגידול גרורות בעיקר לשלד (תמונה 3), אך גם לכבד, לריאות ולמוח.
במהלך 30 השנים האחרונות חלו תמורות משמעותיות בתחום הגילוי המוקדם ובטיפול בסרטן הערמונית: בעוד שבעבר אובחנה המחלה בשלב של ביטוי קליני (חסימה של השופכנים, חסימה של השופכה, כאבי עצמות וכד'), כיום מעל 90% מהגברים מאובחנים בשלב א-תסמיני, כאשר המחלה ממוקמת וניתנת לריפוי [2]. במקביל התפתחו שיטות הטיפול הניתוחי, האונקולוגי והתרופתי, שהביאו לשיפור משמעותי בתוחלת החיים ובאיכות החיים של חולי סרטן הערמונית. מטרת סקירה זו להביא בפני הקורא עדכונים באבחון ובטיפול בסרטן הערמונית.
|
תמונה 1: אנטומיה – הערמונית ואברי האגן בגברים |
| אבחון מוקדם של סרטן הערמונית |
רוב מקרי סרטן הערמונית מאובחנים כיום באקראי, בבדיקת דם ל-prostate specific antigen (PSA). ה-PSA הוא חלבון המופרש על-ידי תאי הערמונית ונמצא ברמות נמוכות יחסית בדם בגברים בריאים. במצבים של סרטן הערמונית, עולה רמתו של ה-PSA בדם וזהו לרוב הרמז הראשון להימצאותו של גידול ממאיר בערמונית. בדיקת PSA מבוצעת במקרים רבים כחלק מבדיקות שגרה או במסגרת פנייה להערכה אורולוגית בשל תלונות במתן שתן שאינן קשורות לסרטן הערמונית. כיום, למרות שאין המלצה גורפת לבדיקת PSA בכל הגברים, ההנחיה היא כי יש לשקול ביצוע בדיקה רקטלית של הערמונית ובדיקת דם ל-PSA אחת לשנה בכל גבר מעל גיל 50 ואף קודם לכן בגברים הנמצאים בסיכון מוגבר.
השימוש הנרחב בבדיקת ה-PSA הוביל לתמורות משמעותיות: החולים מאותרים בשלב מוקדם יותר של המחלה, בגיל צעיר יותר והסיכוי לריפוי גבוה יותר [3]. עם זאת, חשוב לציין כי ה-PSA אינו ספציפי לסרטן הערמונית, אלא מופרש גם על-ידי תאי ערמונית שפירים, כך שערכי ה-PSA עלולים להיות מוגברים גם בהגדלה שפירה של הערמונית או בדלקת הערמונית, ללא ממאירות. מאידך, נמצא כי גם בערכים נמוכים מאוד של PSA עדיין קיימת אפשרות של הימצאות סרטן הערמונית. בדיקה של הערמונית דרך החלחולת גם היא אינה מדויקת לחלוטין: לעתים הגידול בערמונית אינו נמוש בבדיקה, או לחלופין, ממצא הנמוש כחשוד מתברר שאינו ממאיר. הסיכוי לאבחון סרטן הערמונית כאשר הן רמות ה- PSA תקינות והן הבדיקה הרקטלית תקינה מגיע עד 15% [4].
לאחר מציאת ערכי PSA מוגברים או ממצא מישושי חשוד, מופנה החולה לביופסיית ערמונית על-מנת לדגום את הרקמה הערמונית ולבצע אבחנה היסטולוגית של סוג הגידול ודרגת הממאירות שלו. הפעולה מבוצעת בהנחיית סונר טרנסרקטלי, המאפשר כיוון מדויק של מחט הביופסיה לערמונית. המראה הסונוגרפי אינו מעיד על הימצאות או היעדר ממאירות, ודגימות הרקמה (8-18 במספר) נלקחות באקראי מאזורים שונים של הערמונית כדי לשפר את יעילות הדגימה. הפעולה מבוצעת תחת טיפול אנטיביוטי מונע (Fluoroquinolones), שהוכח כיעיל בהורדת שיעור הזיהומים הכרוך בפעולה [5]. הממצאים בבדיקה הרקטלית, רמת ה-PSA בדם ודרגת הממאירות של תאי הגידול בביופסיה (GLEASON GRADE) קובעים את שלב המחלה. הסיכון למחלה ממוקמת או גרורתית והסיכוי להצלחת הטיפול, גם הם מבוססים על רמת ה-PSA ודרגת הממאירות ומנחים את הרופא והחולה בבחירת הטיפול המתאים [6,7,8].
הטיפול בסרטן הערמונית |
כיום קיימות אפשרויות טיפול שונות ויעילות בסרטן הערמונית: מעקב, ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית, קרינה חיצונית תלת-ממדית, קרינה באמצעות חלקיקים רדיואקטיביים המוחדרים לערמונית, טיפול תרופתי הורמונלי להאטת התקדמות המחלה, וטיפולים להקלת התסמינים מגרורות הגידול. הטיפול נקבע על פי גיל החולה ומצבו הבריאותי, העדפת החולה, מאפייני הגידול ושלב המחלה. שלבי המחלה בסרטן הערמונית נקבעים על-פי מידת התפשטות הגידול: שלב בו הגידול ממוקם לערמונית, שלב ממוקם מתקדם (התפשטות מקומית מעבר לקופסית הערמונית) ושלב מתקדם עם גרורות לקשרי הלימפה המקומיים או גרורות מרוחקות.
| מעקב פעיל (Active Surveillance) |
גישה טיפולית זו מיועדת לגברים עם גידול מינימלי בדרגת ממאירות נמוכה, אשר בוחרים להימנע מטיפול לאחר האבחנה, עקב תופעות הלוואי הכרוכות בטיפולים השונים. מעקב פעיל מחייב הן מעקב PSA תכוף והן ביופסיות ערמונית חוזרות במטרה לאתר בשלב מוקדם כל שינוי בפוטנציאל האלימות של הגידול או ההתקדמות שלו, ואז יש להפנות גברים אלה לטיפול דפיניטיבי. יתרונות גישה זו הם דחיית הטיפול ותופעות הלוואי שלו, אך חסרונותיו – הסיכון בדחיית הטיפול לשלב בו הגידול מתקדם יותר והסיכוי לריפוי מלא קטן יותר. חשוב לזכור כי סרטן הערמונית הוא בעל קצב גידול איטי ביותר, ויתרונות הטיפול ניכרים לאחר 10-15 שנים. בהשוואה בין טיפול ניתוחי למעקב בלבד, נמצא כי אין יתרון במשך ההישרדות במהלך 7 השנים לאחר האבחנה, אך לאחר 10 שנים קיים יתרון בולט לטיפול ניתוחי על פני מעקב בלבד במניעת התפשטות מקומית והתפתחות גרורות ובהארכת ההישרדות [9].
|
תמונה 2: סרטן הערמונית – מחלה ממוקמת (מסומן בחץ) |
| כריתה רדיקלית של הערמונית |
הטיפול הניתוחי בסרטן הערמונית הוא כריתה רדיקלית של הערמונית – Radical Prostatectomy, הכוללת כריתה שלמה של הערמונית ושלפוחיות הזרע. טיפול זה נעשה במטרה להרחיק את כל המסה הגידולית ולהביא לריפוי. הניתוח בוצע לראשונה על-ידי Young בגישה פרינאלית בתחילת המאה ה-20 [10], ובשנות ה-40 בוצע לראשונה בגישה רטרופובית על-ידי Memmelaar ו-Millin[11]. בשנות ה- 80 פרסמו Walsh ו-Donker תיאור אנטומי של הערמונית ותיארו את מהלך עצבי הזקפה העוברים משני צידיה [12]. הבנת המבנה האנטומי הביאה לשיפור הטכניקה הניתוחית, ואפשרה כריתה רדיקלית של הערמונית תוך שימור עצבי הזקפה והשגת תוצאות טובות יותר הן מבחינת שימור השליטה במתן השתן והן מבחינת שימור הזקפה. כיום מבוצעת כריתה רדיקלית של הערמונית עם שימור עצבי הזקפה במרכזים נבחרים בארץ ובעולם, עם תוצאות משביעות רצון.
כריתה רדיקלית של הערמונית היא טיפול המתאים לחולים עם גידול ממוקם לערמונית, צעירים יחסית עם תוחלת חיים צפויה מעל 10 שנים וללא מחלות רקע קשות המגבירות את הסיכון הניתוחי. הערמונית שהוצאה נשלחת לבדיקה פתולוגית, כך שניתן לאפיין טוב יותר את דרגת הממאירות של הגידול, היקף התפשטותו ולתכנן טוב יותר את המשך המעקב והטיפול. במידה שהגידול הוצא בשלמותו, יורדים ערכי ה-PSA לאפס לאחר הניתוח ועולים רק במקרה של הישנות הגידול, לרוב (ב-75% מהחולים שיחוו הישנות) כבר במהלך 5 השנים הראשונות לאחר הניתוח [13]. עליית PSA ("הישנות ביוכימית") היא הסימן הראשון להישנות המחלה, והיא מקדימה הופעה של מחלה תסמינית (מקומית או גרורתית) בכ-8 שנים [13]. חציון הזמן מעליית ה-PSA ועד לתמותה הוא מעל 16 שנים [14]. מהנתונים שבספרות עולה כי לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית לא תהיה עליית PSA ב-84% מהחולים ב-5 השנים שלאחר הניתוח וב-72% מהחולים במהלך 10 שנים לאחר הניתוח [15]. הטיפול הניתוחי מוריד באופן מובהק את הסיכון להתקדמות מקומית של המחלה, להופעת גרורות ולתמותה מסרטן הערמונית [9].
הסיבוכים ארוכי הטווח לאחר טיפול ניתוחי הם אי-שליטה מלאה או חלקית במתן שתן ואין-אונות. אי-השליטה במתן שתן קלה לרוב, מתבטאת בעיקר בדליפת שתן קלה בזמן מאמץ ושכיחותה 10%-15% [16]. שכיחות האין-אונות לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית אינה פשוטה לכימות ולמדידה. כמעט בכל החולים קיימת ירידה מסוימת בעוצמת הזקפה והבעיה בולטת במיוחד בחולים שסבלו מהפרעה בזקפה טרם הניתוח. על-פי הנתונים בספרות, שכיחות ההפרעה בזקפה מגיעה עד 72%, וכ-45% מהחולים מגיבים לטיפול תרופתי ב-phospho-di-esterase 5 inhibitors (sildenafil, tadalafil, verdenafil) [16]. חולים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי פומי ומעוניינים בהמשך הפעילות המינית לאחר הניתוח מטופלים בהזרקות תוך מחילתיות (לגופים הספוגיים של הפין) של חומרים וזואקטיביים (papaverin, phentolamine, prostaglandin E) או בתותב פנילי. המלצת הספרות הרפואית כיום היא לעודד את החולה לחזור לתפקוד מיני מיד לאחר ההחלמה מהניתוח ולהתחיל בטיפול תרופתי בשלב מוקדם, אם נדרש.
קרינה חיצונית תלת-ממדית |
קרינה חיצונית תלת-ממדית (3D conformal radiotherapy) יעילה בטיפול בסרטן הערמונית בשלב של מחלה ממוקמת לערמונית או מחלה מתקדמת מקומית (בסביבת הערמונית). ניתן להתאים את שדה הקרינה לצורת הערמונית ולאזור המשוער של התפשטות המחלה תוך הגבלת המינון לאברי האגן הסמוכים. הצלחת הטיפול תלויה במינון הקרינה הניתן, ושיטות הקרינה החדישות מאפשרות עלייה במינון הקרינה עם שיעור תופעות לוואי מתקבל על הדעת. שיעורי ההצלחה בטיפול קרינתי לגידול ממוקם דומים לאלה של טיפול ניתוחי. תופעות הלוואי של הקרינה נובעות מהשפעתה על שלפוחית השתן והרקטום וכוללות בעיקר הפרעות במתן שתן, דימום בשתן, דלקת ברירית הרקטום וכד'. בטווח הארוך (מספר חודשים) מופיעה הפרעה באיכות הזקפה לאחר טיפול בקרינה, ולפיכך חולים אלה זקוקים למעקב ולטיפול אם הם מעוניינים בהמשך הפעילות המינית.
|
תמונה 2: סרטן הערמונית – גרורות גרמיות בחוליות ובעצמות האגן |
| ברכיתרפיה |
ברכיתרפיה (Brachytherapy) היא שיטת טיפול קרינתי המבוססת על החדרת חלקיקים רדיואקטיביים פולטי קרינה אל הערמונית. מקורות הקרינה הם איזוטופים של יוד או פלדיום המוחדרים לערמונית תחת הנחיית סונר. שיטה זו נמצאת בשימוש קליני משנות ה-90 והניסיון בשיטה זו עדיין מוגבל. ברכיתרפיה מתאימה לטיפול בחולים עם מחלה ממוקמת לערמונית וגידולים בדרגת ממאירות נמוכה, ואינה מתאימה לחולים עם ערמונית גדולה, לאחר ניתוח כריתת ערמונית שפירה או עם הפרעות במתן שתן. שיעורי ההצלחה והסיבוכים דומים לאלה של קרינה חיצונית. יתרונות השיטה הם משך אשפוז קצר, חזרה מהירה לתפקוד ויכולת להשיג עוצמה חזקה של קרינה בתוך רקמת הערמונית.
| טיפול הורמונלי [17] |
תאי הערמונית השפירים תלויים באנדרוגנים לשם התרבות וגדילה. טסטוסטרון, האנדרוגן הגברי העיקרי, גורם להאצת קצב הגדילה של תאי סרטן הערמונית ולהתפשטות המחלה. ב-1941 Charles Brenton Huggins, אורולוג ובן הזקונים של הרוקח ,Charles Edward Huggins גילה לראשונה כי סירוס חולים עם סרטן הערמונית בשלב מתקדם הביא לנסיגה של הגרורות ולשיפור קליני משמעותי. על-כך הוענק לו פרס נובל ב-1966 [18]. עבודתו של Huggins הראתה כי סרטן הערמונית הינו גידול הרגיש למניפולציות הורמונליות ובכך הוא הניח את הבסיס לטיפול ההורמונלי בסרטן הערמונית.
המקור העיקרי לאנדרוגנים הוא האשך המפריש טסטוסטרון, ורק 5%-10% מהאנדרוגנים מופרשים על-ידי יותרת הכליה (האדרנל). הפרשת הטסטוסטרון מהאשך מבוקרת על-ידי הציר ההיפותלמי-היפופיזרי-גונאדלי: הפרשה שלLuteinizing Hormone Releasing Hormone (LHRH) ממהיפותלמוס גורמת להפרשת Luteinizing Hormone (LH) ממהיפופיזה, וזה גורם להפרשת טסטוסטרון מתאי ליידיג באשך. תאי סרטן הערמונית תלויים בטסטוסטרון להתרבותם, ובהיעדר הורמון זה הם עוברים אפופטוזיס (מוות תאי). מניפולציה הורמונלית לאורך הציר ההיפותלמי-היפופיזרי-גונאדלי הגורמת לירידה של רמת הטסטוסטרון, תגרום להאטה בקצב ההתפתחות של סרטן הערמונית.
הטיפול ההורמונלי אינו מביא לריפוי סרטן הערמונית אלא רק להאטה בהתקדמות המחלה. טיפול זה מיועד לחולים עם מחלה מתקדמת או לאחר כשלון שיטות טיפול אחרות. לאחר טיפול הורמונלי ממושך, תאי סרטן הערמונית מפתחים עמידות לטיפול וחדלים להיות תלויים בטסטוסטרון, והמחלה מתקדמת ללא תלות ברמות הטסטוסטרון.
השיטה הפשוטה והמהירה ביותר להורדת רמות הטסטוסטרון היא כריתה דו-צדדית של האשכים (Bilateral Orchiectomy). טיפול זה אינו בשימוש נרחב כיום, הודות להימצאות תכשירים תרופתיים יעילים להורדת רמות הטסטוסטרון ובגלל ההשלכות הפסיכולוגיות של כריתת האשכים, והוא שמור בעיקר לחולים קשישים עם היענות מוגבלת לטיפול תרופתי.
| טיפולים הורמונליים תרופתיים |
אסטרוגנים – (diethylstilbesterol (DES הוא תכשיר אסטרוגני שנוסה כטיפול בסרטן הערמונית. מנגנון הפעולה שלו כולל דיכוי הפרשת LHRH, אינאקטיבציה של אנדרוגנים, דיכוי ישיר של פעילות תאי ליידיג והשפעה ציטוטוקסית ישירה על תאי הערמונית. הטיפול ב-DES נמצא יעיל אך גרם לעלייה בשיעור התמותה בשל סיבוכים קרדיו-וסקולריים וטרומבואמבוליים ולכן טיפול זה אינו משמש כיום כקו ראשון של טיפול הורמונלי.
LHRH agonists – אנלוגים סינתטיים של LHRH (buserelin, goserelin, leuprorelin, triptorelin) הם הטיפול ההורמונלי הנפוץ ביותר לסרטן הערמונית. הם גורמים בתחילה להפעלת הרצפטורים ל-LHRH בהיפופיזה, להפרשת LH ולעלייה ברמות הטסטוסטרון (testosterone surge), אך בהמשך הם גורמים ל-down regulation של הרצפטורים ל-LHRH ולדיכוי הפרשת LH וטסטוסטרון (סירוס כימי). רמות סירוס מושגות בדרך כלל לאחר 2-4 שבועות ויעילותן של תרופות אלה מקבילה לסירוס כירורגי. התכשירים קיימים בתצורת depot וניתנים כל 1-3 חודשים. לעתים הם ניתנים במקביל עם תכשירים אנטי-אנדרוגניים, בעיקר עם תחילת הטיפול, כדי למנוע את התקדמות המחלה בשלב ה- testosterone surge.
LHRH antagonists – מעכבים תחרותיים של LHRH החוסמים את הרצפטור ל-LHRH ומורידים את רמת ה-LH והטסטוסטרון. בשימוש בתכשירים אלה לא קיימת תופעת ה-testosterone surge ויעילותם דומה לזו של ה-LHRH antagonists. לא קיימים עדיין תכשירי depot, ועד כה אושרה תרופה אחת מקבוצה זו על-ידי ה-(FDA (Aberalix.
Antiandrogens – קיימות שתי קבוצות של תכשירים אנטיאנדרוגניים: אנטיאנדרוגנים סטרואידליים (cyproterone acetate) ואנטיאנדרוגנים לא סטרואידליים (flutamide, bicalutamide). נראה כי תכשירים אלה יעילים פחות כמונותרפיה בסרטן הערמונית בהשוואה ל-LHRH agonists. התכשירים הסטרואידליים הם דמויי טסטוסטרון ולפיכך גורמים למשוב שלילי על ציר ההיפותלמוס-היפופיזה ולרמות טסטוסטרון נמוכות, בעוד התכשירים הלא-סטרואידליים אינם גורמים לירידה ברמות הטסטוסטרון ולתופעות הלוואי הכרוכות בכך. כיום מקובל השימוש באנטיאנדרוגנים כטיפול משולב עם התחלת LHRH agonists או לטיפול בגידול שאינו מגיב לטיפול ב-LHRH agonist כמונותרפיה.
| הטיפול במחלה עמידה לטיפול הורמונלי ובמחלה גרורתית |
בשלב של מחלה מתקדמת, לאחר שמוצה הטיפול ההורמונלי ותאי הגידול הפכו עמידים למניפולציות הורמונליות, ניתן להשתמש בתכשירים ציטוטוקסיים (mitoxantrone, decetaxel, estramustine) או בסטרואידים, כדי להאריך את חיי החולה ו/או לשפר את איכות חייו. טיפול זה גורם לירידת PSA בעד 50% מהחולים, שיפור בכאבי העצמות – בעד כשליש מהחולים, והארכת תוחלת החיים ב-12-18 חודשים. גרורות בשלד שכיחות בשלבים מתקדמים של המחלה (עד 85% מהחולים המתים מסרטן הערמונית) והן עלולות לגרום כאבים קשים, שברים פתולוגיים, קריסת חוליות ולחץ על חוט השדרה עם נזק נוירולוגי. והטיפול בשלב זה הוא בביפוספונטים ו/או בקרינה מקומית לאזור הגרורה כדי להקל על הכאב ולמנוע שברים פתולוגיים, ככל שניתן.
| סיכום |
סרטן הערמונית הוא הגידול הממאיר השכיח בגברים ושכיחותו נמצאת במגמת עלייה. עם הזדקנות האוכלוסייה והעלייה בתוחלת החיים, אנו צפויים לגידול מתמיד במספר החולים המאובחנים והמטופלים. בשני העשורים האחרונים חלו תמורות משמעותיות בשיטות האבחון והטיפול במחלה זו, וכיום החולים מאובחנים ומטופלים בגיל צעיר יותר ובשלב מוקדם יותר של המחלה. הטיפולים הקיימים יעילים אך אינם נטולי תופעות לוואי והשפעות לא רצויות. מגוון הטיפולים הקיים בשלבים השונים של המחלה מאפשר ריפוי, האטה של התקדמות המחלה, או הפחתת הסבל ושיפור איכות החיים. התאמת הטיפול בצורה מושכלת על-פי אופי הגידול, שלב המחלה, תופעות הלוואי והעדפות החולה היא האתגר האמיתי העומד בפני המטפלים בחולים אלה.
דר' רענן טל- רופא בכיר, אגף אורולוגי- אגף אורולוגי- מרכז רפואי רבין
פרופ' ג'ק בניאל- מנהל האגף האורולוגי- מרכז רפואי רבין
מקורות:
Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, Feuer EJ, and Thun MJ. Cancer statistics; 2005. CA Cancer J Clin; 55: 10-13, 2005
National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program SEER*Stat Database: Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2005, based on the November 2004 submission. http://www.seer.cancer.gov/
D'Amico AV, Chen MH, Oh-Ung J, Renshaw AA, Cote K, Loffredo M, and Richie JP. Changing prostate-specific antigen outcome after surgery or radiotherapy for localized prostate cancer during the prostate-specific antigen era. Int J Radiat Oncol Biol Phys; 54: 436-441, 2002
Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, and Coltman CA, Jr. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med; 350:2239-2246 2004.
Sieber PR, Rommel FM, Agusta VE, Breslin JA, Huffnagle HW, and Harpster LE. Antibiotic prophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy. J Urol; 157:2199-2200, 1997
Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, and Scardino PT. A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst; 90: 766-771, 1998
Kattan MW, Zelefsky MJ, Kupelian PA, Scardino PT, Fuks Z, and Leibel SA. Pretreatment nomogram for predicting the outcome of three-dimensional conformal radiotherapy in prostate cancer. J Clin Oncol; 18: 3352-3359, 2000
Kattan MW, Potters L, Blasko JC, Beyer DC, Fearn P, Cavanagh W, Leibel S, and Scardino PT. Pretreatment nomogram for predicting freedom from recurrence after permanent prostate brachytherapy in prostate cancer. Urology; 58:393-399, 2001
Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Haggman M, Andersson SO, Bratell S, Spangberg A, Busch C, Nordling S, Garmo H, Palmgren J, Adami HO, Norlen BJ, and Johansson JE. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med; 352:1977-1984, 2005
Young H. Radical perineal prostatectomy. Johns Hopkins Hosp Bull; 16:315-321, 1905
Memmelaar J and Millin T. Total prostatovesiculectomy; retropubic approach. J Urol; 62:340-348, 1949
Walsh PC and Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol; 128:492-497, 1982
Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, and Walsh PC. Natural History of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA; 1591-1597, 1999
Freedland SJ, Humphreys EB, Mangold LA, Eisenberger M, Dorey FD, Walsh PC, and Partin AW. Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA; 294: 433-439.2005
Han M, Partin AW, Zahurak M, Piantadisi S, Epstein JI, and Walsh PC. Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J Urol; 169: 517-523, 2003
Penson DF, McLerran D, Feng Z, Li L, Albersten PC, Gilliland FD, Hamilton A, Hoffman RM, Stephenson RA, Potosky RL, and Stanford JL. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcome study. J Urol; 173: 1701-1705, 2005
Aus G, Abbou CC, Bolla A, Heidenreich A, van Proppel H, Schmid HP, Wolff JM, and Zattoni F. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology; 2005. http://www.uroweb.org
Huggins CB, Stevens RE, and Hodges CV. Studies on prostate cancer: II. The effects of castration on advanced carcinoma of the prostate gland. Arch Surg; 143:209-223, 1941
