הצהרת נכנס לאתר

 

האתר מיועד לרוקחים ולאנשי מקצוע בתחום הפרמצבטיקה בישראל וכן לרופאים, צוות רפואי ואחרים העוסקים בתחומים הרלוונטיים בישראל. המידע הכלול באתר הוא מידע מקצועי ומדעי ומנוסח בהתאם. 

 

האמור באתר ביחס לתכשירים, טיפולים, וטכנולוגיות רפואיות אחרות מיועד למתן מידע כללי בלבד, ואינו מהווה תחליף להתייעצות עם אנשי מקצוע.

 

השימוש בתכשירים, ובטכנולוגיות הרפואיות, או בטיפולים הנזכרים באתר כפוף לתנאי הרישום שלהם ולאמור בעלון לרופא ובעלון לצרכן הרלוונטיים, או למידע בספרות המקצועית הרלוונטית ואין לראות באמור באתר משום עידוד ו/או המלצה לעשיית שימוש בתכשירים, טיפולים וטכנולוגיות רפואיות אחרות שלא בהתאם לתנאים אלה.

 

המידע המופיע באתר זה אשר מובא מטעם חברות התרופות / מזון רפואי / ציוד רפואי, הינו על אחריות הגוף אשר העביר אלינו את המידע.

 

השימוש באתר הוא על פי "תנאי השימוש באתר" כפי שמתפרסמים באתר.

 

אני מסכים ומצהיר כי אני עומד בתנאים לכניסה לאתר



כניסה למנויים
כתובת דוא"ל:
ססמא:
משתמש חדש

pharmaline-facebook

 

מחסורים תזונתיים בגיל המבוגר - המלצות לתוספים
התפרסם במהדורה מס' 20  (פברואר-מרץ 2006) במדור תזונה
מאת אבנר שחר ודנית שחר

האוכלוסייה המבוגרת נמצאת בסיכון לחוסר במרכיבים תזונתיים מסיבות שונות: ירידה במצב הכלכלי, ירידה בתיאבון, חולי, שימוש בתרופות, בעיות בספיגה של מרכיבי מזון ועוד. בסקרי תזונה שנערכו בארץ (באזור הנגב) ובעולם התגלה מחסור בקרב אוכלוסיית הקשישים במגוון רחב של ויטמינים ומינרלים. צריכתם של אלו הושוותה להמלצות ה-DRI ובחלק מהסקרים נערכו גם בדיקות דם לבדיקת רמות הויטמינים והמינרלים. הויטמינים והמינרלים ה"מועדים" ביותר למחסור הם ויטמינים מקבוצת B, חומצה פולית וויטמין B12, וכן הויטמינים D ו-E. בקבוצת המינרלים התגלה מחסור ניכר בעיקר באבץ וסידן. להלן נפרט לגבי הויטמינים והמינרלים ונביא המלצות למטפלים לשקול מתן תוספי ויטמינים ומינרלים או תוספי מזון לאוכלוסייה המבוגרת.

 

ויטמין B12


 הצריכה התזונתית של ויטמין זה בסקרי התזונה שנערכו בארץ ובעולם מספיקה בדרך כלל ועונה להמלצות. אבל בקרב האוכלוסייה המבוגרת רמת המחסור בו גבוהה מאוד ומגיעה עד 70% בקרב מי שנמצאים במוסדות סיעודיים. אחד ההסברים העיקריים למחסור זה הוא קושי בפירוק הויטמין מהמזון וכן שיעור גבוה, 30%-50%, של גסטריטיס אטרופית, מחלה המעלה את רמת ה-pH בקיבה ופוגעת בקישור הויטמין לאינטרינסיק פקטור ולספיגתו. ה-DRI לויטמין  B12 הוא 2.4 מק"ג.

 

תפקידיו של ויטמין B12:

  1. קשור למטבוליזם של הרקמה העצבית ולכן מחסור בו פוגע בייצור מיאלין, הגורם נזק נוירולוגי בלתי הפיך.
  2. קשור בייצור DNA ובהתבגרות של תאי הדם האדומים, ולכן מחסור בו גורם לאנמיה פרניציוזה - אנמיה חריפה.
  3. בתהליך ייצור החומר הגנטי שותף B12 במעבר של מתיונין לציסטאין. במחסור בויטמין זה מצטבר חומר הביניים הומוציסטאין, שקשור בהגברת הסיכון לתחלואה לבבית עקב פגיעה בכלי הדם. הומוציסטאין מגביר קואגולציה והיווצרות קריש, והוא מעורב כנראה גם בנזק הנגרם ע"י LDL מחומצן.

סימני מחסור:

  1. תחושת נימול, בדרך כלל בכפות הרגליים והידיים.
  2. חוסר תחושה ברגליים תחתונות.
  3. הפחתה בתחושת כאב.
  4. חוסר שיווי משקל.
  5. נוירופאטיה שנובעת מתהליך הדיאמליניזציה.

הבעיות הנוירולוגיות עקב מחסור בויטמין B12 הן היותר קשות, מפני שמשלב מסוים הן בלתי הפיכות. בגיל המבוגר המחסור מתבטא גם בתחושת דליריום אבל לא דמנסיה של ממש. מצבי דמנסיה בדרך כלל לא קשורים למחסור בויטמין B12. יחד עם זאת, במצבי הידרדרות קוגניטיבית, וברמות B12 נמוכות בסרום, תוספת ויטמין תגרום על פי רוב לשיפור.

 

חומצה פולית

 

חומצה פולית משתתפת בתהליכי מתילציה, וכך משתתף החומר בריאקציות רבות וקשור בייצור נוקלאוטידים. שם הויטמין נגזר מהמילה פוליות (עלה). חומצה פולית נמצאת במזונות רבים, בעיקר בעלים ירוקים כגון תרד ובבשר, בעיקר באיברים הפנימיים. הויטמין אובד בבישול עקב פירוק ע"י חום. גסטריטיס אטרופית מקטינה את הספיגה של ויטמין זה בגלל העלייה ברמת ה-pH. ספיגת חומצה פולית מצריכה סביבה חומצית.

ה-DRI לחומצה פולית הוא 400 מק"ג. המלצות אלו הן בעצם הכפלה של ההמלצות הקודמות, שגרמו לכך שאחוזים נכבדים מהאוכלוסייה המבוגרת לא הגיעו לרמת צריכה מספקת. בסקר תזונה שנערך באזור Boston למשל, הצריכה הממוצעת הייתה 256 מק"ג, שעל פי ההמלצות הקודמות נחשבה למספקת, אולם לאחר השינוי בהמלצות נחשבת רמה זו לנמוכה בכ-35% מההמלצות החדשות. ממצאים דומים התגלו גם בסקר התזונה בארץ: ממוצע הצריכה היה בין 211 ל-235 מק"ג ביום, רמה הנמוכה בכ-50% מההמלצות לגיל המבוגר. 

 

אחד הביטויים של מחסור בחומצה פולית הוא עלייה ברמת הומוציסטאין. במחקר Framingham למשל, נמצאו בקרב 29% מהמשתתפים רמות גבוהות של הומוציסטאין (מעל 14 ממול/ל). הומוציסטאין הינו גורם סיכון למחלות קרדיווסקולריות ומחלות כלי דם, וכך נמצא קשר בין הומוציסטאין ובין דמנסיה וסקולרית בגיל המבוגר. בנוסף, נראה שלחומצה פולית השפעה עצמאית גם על דיכאון והפרעות נוירופסיכיאטריות אחרות בקרב קשישים.

 

ויטמין E

 

תהליך ההזדקנות מערב נזקים של תהליכי חמצון. בתהליך החמצון, החיובי והכרחי כשלעצמו, נוצרים רדיקלים חופשיים. רדיקלים אלו נוצרים גם במצבי עישון, חשיפה לקרינה מייננת וחשיפה לחומרים שונים. בעיקרון משמשים הרדיקלים החופשיים לשפעול המערכת החיסונית ולהפעלת פגוציטוזיס כנגד מזיקים. רדיקלים חופשיים נמצאו קשורים במחלות לב, סרטן, קטרקט ועוד.  נראה שניתן להימנע מחלק מתופעות החמצון ע"י שימוש באנטיאוקסידנטים שכוללים ביתא קרוטן, ויטמין C וויטמין E.

מבין ויטמינים אלו נראה שויטמין E הוא הבעייתי ביותר, שכן מעטים המזונות המכילים אותו. ההמלצות הן ל-15 מ"ג ליום. רבים המחקרים המראים שתוספת ויטמין E עשויה למנוע תהליכי הזדקנות בכלל, כולל ירידה בתפקוד הקוגניטיבי, ולשפר מחלות כגון פרקינסון. כן ייתכן שויטמין זה משפר את תפקוד המערכת החיסונית ויכול למנוע היווצרות קרישי דם. יתרונות אלו מיוחסים לתכונות האנטי-חמצוניות שלו וכן לפעילותו בייצוב הממברנות. ממצאי המחקרים שהראו את יתרונותיו של ויטמין E, עדיין לא הראו יחסים נסיבתיים, ולכן קשה לתת המלצה ברורה לתוספת של הויטמין, למעט הגעה לרמת ההמלצות התזונתיות של ה-DRI.

 

ויטמין D

 

ויטמין D הוא למעשה הורמון, משום שהוא מיוצר ומופרש במקום אחד ופועל במקומות שונים בגוף. הויטמין מאפשר מינרליזציה נורמלית של העצם, ספיגת סידן ופוספט במעי, ספיגה חוזרת בכליה של חומצות אמינו ופוספט, והוא משפיע על פעילות הורמון הפאראתירואיד. ויטמין D מעורר גם פעילות אוסטיאוקלסטית וגם פעילות אוסטיאובלאסטית. פעילויותיו הנוספות כוללות גם השפעה על תאי ביתא בפנקריאס, גדילת תאים ודיפרנציאציה של העור (ככזה הוא משמש לטיפול בפסוריאזיס). כמו כן הוא משפיע על פעילות מאקרופאגים ולימפוציטים וכן על תפקוד השרירים. רמתו משתנה בין העונות עקב החשיפה לשמש. מבחינה מטבולית, ברמה נמוכה של ויטמין D מופרש PTH המגייס סידן מהעצמות, ולכן חשוב להימנע ממצבי חסר בויטמין. במצבי מחסור תתגלה גם חולשת שרירים, מיופתיה וחולשה כללית. חולשת השרירים היא קריטית בנושא בריאות העצם, היות שהיא מגבירה נפילות. חוסר בויטמין D נמצא קשור בשברים; מדובר על הבדל של כ-40% בהיארעות שברים בהשוואה לנשים שצורכות רמות גבוהות יותר של הויטמין.

המקורות לויטמין D במזון מועטים ביותר וכוללים דגים שמנים, ביצים וכבד וכן מוצרי חלב מועשרים. ההמלצות עומדות כיום על 15 מק"ג שהם 600IU.

הצריכה התזונתית הממוצעת של ויטמין D בקרב קשישים לא מאושפזים בצפון אמריקה ואירופה היא 100 IU ביום, ולרוב אינה מגיעה ל-200 IU. במחקר בניו מקסיקו, בו השתתפו כ-304 קשישים, נמצא כי החציון של צריכת ויטמין D היה 88 IU, וזאת למרות שכ-26% נטלו ויטמין D. בקליפורניה נמצא קשר חזק בין צריכת ויטמין D וסידן. בקנדה דווחו רמות צריכה של פחות מ-40% מה-DRI.

 

סידן

 

סידן הינו מינרל שהמאגר העיקרי שלו בגוף נמצא בעצם. סידן מעורב במעברים עצביים, התכווצות שרירים ותפקוד ממברנלי. רמות הסידן בדם חייבות להיות קבועות ולנוע בין 4.5-5.5 ממול/ל, כדי לשמור על רמת תפקוד תקינה. הרמה הקבועה נשמרת ע"י PTH. כאשר יורדת רמת הסידן בדם יורדת רמת הקלציטונין ועולה רמת ה-PTH. כתוצאה מכך נערך שפעול של ויטמין D להפיכתו לקלציטריול, יורדת ההפרשה הכלייתית ועולה המוביליזציה של סידן מהעצם. ברמות גבוהות של סידן יופרש קלציטונין שפעולתו הפוכה ל-PTH. אסטרוגן מפחית את המוביליזציה מהעצם ולכן עד גיל המעבר אין איבוד רב של עצם.

ספיגת הסידן נעשית באופן אקטיבי ופסיבי. הספיגה האקטיבית נשלטת ע"י קלציטריול שמשפעל סינתזה של חלבוני נשא ו-calcium dependent ATPase. הספיגה הפסיבית היא משמעותית בעיקר ברמות צריכה גבוהות מאוד ובריכוזי מזון גבוהים. לדוגמה, מכוס חלב המכילה כ-200 מ"ג סידן, כ-20% ייספגו באופן פסיבי.
 
בהשוואת ספיגת סידן בין צעירות למבוגרות, נמצא כי מאותו מזון רמת הספיגה של נשים צעירות הייתה 67% ושל נשים מבוגרות 26%. לצעירים יש גם יכולת גבוהה יותר לאדפטציה, כך שברמות צריכה נמוכות אחוז הספיגה יהיה גבוה יותר. אצל קשישים יכולת ההסתגלות קטנה הרבה יותר. חסר בהפרשות חומצה מפחית את ספיגת הסידן מסוג קרבונאט, למשל, פי 10 כשהוא ניתן כתוסף לבד; יחד עם מזון אחר עולה הספיגה לרמה נורמלית. הספיגה ממזונות עשירי פיטאט וסיבים כגון תרד היא רק כ-5%.

מאזן הסידן תלוי בצריכת סידן באחוזי הספיגה ובהפרשות בשתן, זיעה וצואה. בגיל המבוגר אין אמנם תהליכי גדילה של העצמות, אך במצבי חסר בסידן יגויס סידן מהעצמות, ולכן המטרה היא לשמור על מאזן יציב. בארה"ב נמצאו רמות צריכה נמוכות ביותר שהגיעו לכדי 475 מ"ג ליום, בעוד שההמלצות המינימליות הן 800 מ"ג. גם בסקר התזונה שנערך באוניברסיטת בן-גוריון היו תוצאות דומות. בקרב קשישים אנו מוצאים ירידה משמעותית בצריכה, הנובעת ממצבי תת-צריכה כלליים ומתת-ספיגה של לקטוז, הגורמת לקשיש להמעיט במוצרי חלב.

ההמלצות הן לצריכה של 1,200 מ"ג סידן לנשים הנוטלות אסטרוגן ו-1,500 מ"ג לנשים שאינן נוטלות אסטרוגן. הנתונים שנאספו בארץ ובעולם מעידים שקשישים רבים צורכים פחות מ-50% מההמלצות לצריכת סידן. גם בנושא זה קיים עדיין ויכוח לגבי האפקטיביות של תוספת סידן, אולם נראה כי צריכה מספקת של סידן היא בעלת פוטנציאל למניעת שברים על רקע אוסטיאופורוזיס.

 

אבץ

 

אבץ הוא אחד המינרלים שנמצאים בחסר בקרב חלק נכבד מהקשישים. הוא מעורב בסינתזת DNA ו-RNA וקשור לתפקוד של יותר מ-200 אנזימים שתלויים בו. לאבץ תפקיד חשוב גם בייצוב ממברנות התא. הערכת חסרים באבץ אינה בטוחה כלל, שכן הרמות בדם אינן משקפות בהכרח את המצב.

בחסר באבץ מתפתח תת-ייצור של הורמונים-היפוגונאדיזם. נצפתה ירידה בייצור ותפקוד טסטוסטרון הקשורה לא פעם בירידה בתפקוד המיני עם ההתקדמות בגיל. במקרה זה נצפה שיפור בפוטנציה במתן אבץ. ההמלצות לגיל המבוגר הן 11 מ"ג לגברים ו-8 מ"ג לנשים.

רמת הצריכה של אבץ המדווחת בארה"ב היא בין 7 ל-13 מ"ג ביום. במחקר הנגב שנערך בארץ נמצא כי ממוצע הצריכה של האוכלוסייה המבוגרת היה 7 מ"ג ביום. במחקר בוסטון התברר שעם הגיל חלה ירידה בכמות האבץ: אצל גברים בני 60-69 הרמה הממוצעת הייתה 12.9 מ"ג ובקרב גברים מעל גיל 80 ירדה הרמה ל-10.6 מ"ג. בקרב נשים בגיל 60-69 הרמה הייתה 10.6 מ"ג  ואצל בנות 80 ומעלה - 10 מ"ג. כאן מדובר באוכלוסייה במצב כלכלי טוב, ואילו בקרב קשישים במצב כלכלי ירוד, רמת הצריכה הייתה נמוכה בהרבה.

צריכת האבץ מושפעת מאוד מצריכת הקלוריות הכללית. גברים הצורכים בממוצע 1,800 קלוריות ביום צורכים 10.6 מ"ג אבץ. נשים שצרכו 1,300 קלוריות ביום צרכו כ-7.2 מ"ג אבץ. לכן, אנשים שצורכים כמות נמוכה של קלוריות חייבים לאכול מזונות עשירים יותר באבץ: מוצרים מהחי כגון בשר, מוצרי דגים, ביצים, עוף וכד'. הבעיה שמזונות אלו יקרים ואינם מתאימים לתקציב נמוך. מזונות "מלאים" וקטניות עשירים מאוד באבץ למרות שזמינותם הביולוגית ממזונות אלו נמוכה.. דיאטה עשירה בדברי חלב ותבואות מתועשות תהיה דלה באבץ. נשים צמחוניות בקליפורניה אשר נמנעו מבשר, דגים, ועופות, צרכו אבץ ברמה של 6.2 מ"ג.

 

הסטטוס התזונתי של אבץ:

רמות אבץ נמדדות בסרום או לויקוציטים. במחקרי NHANES {??} נמצא חסר רב באבץ בקרב קשישים. הרמות יורדות עם הגיל אבל אינן מבטאות חסרים משמעותיים. יחד עם זאת, ניכר הבדל בין לא-צמחונים לצמחונים ולאנשים שנמנעים או ממעיטים באכילת בשר. תוספת של אבץ ברמה של כ-30 מ"ג ביום גרמה להגברת ההפרשות ולעלייה ברמתו בדם אך לא השפיעה כלל על הלויקוציטים.

 

חשיבות האבץ במיוחד בגיל המבוגר:

אבץ חיוני למספר פעילויות החשובות במיוחד בתקופת הזקנה: ריפוי פצעים, תחושת טעם ותפקוד חיסוני. פעילויות אלו משתנות במצב של מחסור באבץ. מתן יתר של אבץ עלול להזיק. במתן של 300 מ"ג אבץ נצפתה ע"י Chandra וחבריו ירידה בפגוציטוזיס ופעילות בקטריוצידית. מתן מתון של אבץ, בין 17 ל-54 מ"ג ביום, חסם את העלייה ב-HDL הקשורה בפעילות גופנית.

 

מערכת השיקולים למתן תוספים

 

כפי שכבר ציינו, אחוזים ניכרים מקרב הקשישים סובלים ממחסור תזונתי. למי שמתקשים לאכול מזון מגוון, רצוי לשקול שימוש בתוספי מזון מלבד עידוד לתזונה בריאה. להלן מערכת השיקולים:

  1. האם המטופל שלפנינו אובחן במצב פיזי ירוד או שהראה סימפטומים המצריכים העשרת מזון או מתן תוספים?  אם כן, אלה הסימפטומים והתוספים העונים עליהם:
    א. אוסטיאופורוזיס - סידן וויטמין D
    ב. אלכוהוליזם - ויטמינים מקבוצת B
    ג. בעיות במערכת העיכול, כולל שלשול, תת-ספיגה של שומן, או גסטריטיס אטרופית - ויטמין B12, ויטמינים מסיסי שומן (A, D, E, K)
    ד. אי-תפקוד כלייתי - ויטמין D
    ה. מחלת לב - ויטמין E, חומצה פולית
    ו. אנמיה תזונתית: ברזל, ויטמין B12, חומצה פולית
    ז. איבוד משקל, בחילות, או סימפטומים אחרים המעידים על מחסור -  תוסף ויטמינים מסוג רב-ויטמין.
  2. האם למטופל שלפנינו התנהגות המעמידה אותו בסיכון תזונתי?
    א. אוכל פחות משתי ארוחות ביום.
    ב. שותה מעל שני משקאות אלכוהוליים ביום.
    ג. הצריכה התזונתית שלו אינה עולה בקנה אחד עם הפירמידה.
    ד. אוכל פחות משתי מנות ירק או שתי מנות פרי ביום.
    ה. אינו אוכל ארוחות ביניים.
    ו. סובל מבעיות בליעה או לעיסה.
  3. האם מדדים אנתרופומטריים מעידים על פוטנציאל למחסור?
    א. ירידה במשקל לא מכוונת של כ-5% מהמשקל בחודשים האחרונים.
    ב. BMI  מתחת ל-23.
  4. האם למטופל שלנו הרגלי חיים שיגרמו צריכת מזון ירודה?
    א. מרותק לביתו.
    ב. סובל מסימפטומים של דפרסיה.
    ג. זקוק לעזרה כדי לדאוג לעצמו.
    ד. מראה תפקוד קוגניטיבי לקוי.

המלצות כלליות

 

  1. מתן תוסף רב-ויטמין/מינרל. תכשירים אלו מכילים 100% מה-DRI ולכן הם אפקטיביים לשמירה על רמה תקינה של הצרכים המומלצים. יתרונם בכך שגם במצבי חולי בהם הקשיש אינו מצליח לאכול ברמה הנדרשת, הוא יכול לקבל את רמת הויטמינים המומלצת. חשוב להקפיד שהתכשיר יכיל ויטמין B12, חומצה פולית וויטמין D, שכפי שצוין, מהווים רכיבים חיוניים לבריאות הקשיש.
  2. תוסף סידן וויטמין D. יש קושי רב להגיע לקצובה המומלצת של סידן מהמזון ולכן חשוב להשתמש במזון מועשר או בתוספים. אך יש לזכור שלא מומלץ לצרוך מעל 500 מ"ג סידן בפעם אחת, היות שספיגת הסידן אקטיבית ודורשת חלבון קושר סידן. תכשירי סידן ברמה של 500 מ"ג מומלץ לצרוך עם מזון שאינו מכיל רמה גבוהה של סידן, כגון מיצים שונים, או לחלקם לחצאים. נוכח המחסורים הנפוצים בויטמין D בגיל המבוגר רצוי להוסיף גם תכשיר ויטמין D יחד עם תוסף הסידן.
  3. תוסף ויטמין B12. מגיל 50 ומעלה מומלץ להוסיף ויטמין B12 כתוסף מזון או במזון מועשר. יתרונו של התוסף בכך שהויטמין נמצא בו במצב חופשי ולכן ספיגתו האקטיבית והפסיבית ע"י דיפוזיה יעילה יותר. הספיגה מכל סוגי התכשירים יעילה ולא נמצאו עד כה תופעות לוואי של עודף צריכה של הויטמין.
  4. תוסף חומצה פולית. בארצות בהן המזון מועשר, כגון ארה"ב, אין למעשה צורך בתוספת חומצה פולית, אולם אם קיימת סכנת מחסור עקב אכילה מועטה והמטופל אינו משתמש בתוסף רב-ויטמינים, כדאי לשקול תוספת של חומצה פולית.
  5. תוסף ויטמין E. הרמות המומלצות ב-DRI נמצאות בתכשירי רב-ויטמינים למיניהם, אך ניתן לשקול תוספת ברמת מגה של הויטמין למטופלים בעלי הפרעות קוגניטיביות, למרות שהקשר זה אינו מבוסס דיו. הרמה המקסימלית המותרת של ויטמין E היא 100 מ"ג ביום.
  6. תוסף אבץ. נראה שאין צורך להעלות את צריכת האבץ אל מעבר להמלצות, ולכן לא נראה שיש צורך להוסיף מינרל זה מעבר לתוסף רב-ויטמין/מינרל. לא מומלץ לצרוך אבץ ברמה העולה על 40 מ"ג.

דר' אבנר שחר, גריאטר מחוזי, משרד הבריאות, מחוז דרום

דר' דנית שחר, המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון

 

מקורות

  1. Costello RB, Leser M, Coates PM. Dietary supplements for health maintenance and risk factor reduction. In: Handbook of Clinical Nutrition and Aging. Ed: Bales CW, Richie CS. Humana Press. Totowa, New Jersey, 2004.
  2. Carter WJ. Macronutrient requirements for elderly persons. In: Geriatric Nutrition. 2nd ed. Ed: Chernoff R. An Aspen publication. Gaithersburg, Maryland, 1999.
  3. Combs J. The vitamins fundamental aspects in nutrition and health. 2nd ed. Academic press1998.

 

 

הוסף תגובה חדשה
תגובות
לא נשלחו עדיין תגובות.
תנאי השימוש באתרקישוריםצור קשר • כל הזכויות שמורות פארמה-ליין © 2007