אנא סובבו את הטלפון שלכם.
| מבוא |
משקלו הממוצע של אדם, איש ואישה כאחת, עולה במהלך חייו עד לעשור השישי. אחרי כן יורד והולך המשקל הממוצע תוך שילוב של איבוד מסת שריר ואי-עליית מסת שומן. תהליך זה, המגיע לשיאו בסרקופניה קשה בעשור העשירי, נתפס בד"כ כפיזיולוגי. אולם קיימות עדויות מצטברות והולכות לאופי הפתולוגי של ירידת מסת גוף בקרב קשישים ולתרומתה לנכות, תחלואה ותמותה.
בסקירתנו הקצרה נציין ונדגיש את הגדרתה הרפואית/ תזונתית של תופעה זו, את שכיחותה, ממדיה ותרומתה לתהליכים פתולוגיים. במאמרים עוקבים נפרט מנגנוני ירידת משקל ותת-משקל בקשיש, ליקויים בוויסות התיאבון ותסמונת FTT (Failure-to-Thrive).
| הגדרת איבוד משקל ותת-משקל בקשישים |
משימתנו הראשונה והקשה היא להגדיר איבוד משקל ותת-משקל בקשיש. עקרונית, ישנן שלוש דרכים להגדרת נורמה וחריגה ממנה. ניתן לקבוע ערך נורמלי בצורה שרירותית/ אינטואיטיבית (למשל סוכר 120מ"ג% שהוא "ערך נוחות") או להגדירה על פי סטייה מהממוצע של 2 סטיות תקן (תחום המכיל 95% מהערכים בפיזור נורמלי), אבל השיטה העדיפה לקביעת נורמה וחריגים היא ההקשר הביולוגי-רפואי של ערכים אלה. כך למשל, נקבעת נורמת הכולסטרול על פי השלכת ערכי כולסטרול לתחלואת לב וכלי-דם.
הודות לשפע של עבודות הקושרות משקל והשינויים בו לתמותה, תחלואה ונכות בקשיש, ניתן להגדיר מדעית הן את ה-BMI המיקטי המונע תחלואה ותמותה והן את ירידת המשקל המנבאת נכות, תמותה ותחלואה בקשיש.
הגדרת תת-משקל בקשיש |
בהמשך לרציונל שצוין לעיל נגדיר תת-משקל בקשיש כ-"BMI אשר ירידה ממנו מגבירה נכות, תחלואה או תמותה". במאמר משנת 2000 [1] מגדיריםFlodin וחב' BMI < 25 כמגביר תמותה ותחלואה בקשישים שוודים (ממוצע גילים 81). גם Beck ו-Ovesen במאמרם מ-1998 [2] מציעים טווח של 24-29 כטווח אידיאלי לקשישים. ניתן אפוא לקבוע על בסיס עדויות מחקריות BMI < 25 כתת-משקל בקשיש. בהמשך אפרט לעומק את העדות התומכת במדד זה ואת הבעייתיות שבו.
המדד המקובל ביותר לאיבוד משקל משמעותי בקשיש הינו 5% לשנה. מדד זה הוא השכיח ביותר בעבודות המנטרות איבוד משקל בקשיש והשלכותיו. עם זאת, מדד זה הוא בחזקת "מדד נוחות" בלבד, עקב פשטותו ויכולתנו לחשבו בנקל. בפועל, גם ירידת משקל מתונה עד כדי מחצית נמצאה משמעותית במספר מחקרים [3-4].
בסיכום, מדדי הסקירה המומלצים הם BMI < 25 ואיבוד של 5% משקל בשנתיים, והם שמרניים ביחס לעדות המחקרית הקיימת.
| איבוד משקל בקשיש – ממדי התופעה |
אין זה פשוט לכמת את שיעור הקשישים היורדים במשקלם או הנמצאים בתת-משקל. הבעייתיות בכך נובעת מהשונות בין חברות ומדינות וכן מההטרוגניות של אוכלוסיית הקשישים עצמה. בעייתיות נוספת בכימות שיעור הקשישים עם BMI נמוך היא השונות במשקל הממוצע בין אוכלוסיות אנושיות, למשל בין ארה"ב והמזרח הרחוק.
ברור כי שיעור הקשישים היורדים במשקל או הנמצאים בתת-משקל הוא מרבי בקרב התשושים והחולים. בקרב אוכלוסיית חולים מאושפזים נמצאו 40%-60% בתת-תזונה, ומתוכם כ-30% עם BMI < 25. כמו כן, במהלך האשפוז חלה ירידת משקל נוספת בקרב יותר מ-64% מהחולים [5-7] . במחקר שנערך באוניברסיטת בן-גוריון בקרב חולים קשישים המגיעים לאשפוז במחלקה פנימית, נמדד שיעור תת-תזונה מעל 30% (נתונים שלא פורסמו עדיין).
בקרב קשישים בקהילה נמצאו שיעורים שונים של איבוד משקל "משמעותי". ב-1997 מצאו Ritchie וחב' כי בקרב 63% מהגברים הרתוקים לביתם ובקרב 29% מהנשים היו ערכי BMI < 24 [8]. אף שמחקר זה נעשה במדגם קטן שכלל 49 חולים, יש בו כדי להדגים את שיעור התת-משקל בחולים רתוקים ומוגבלים. במחקר נרחב משנת 2001 [4], שנערך בקרב קשישים "בריאים" בארה"ב, נמצא איבוד משקל שמעל 5% ב-3 שנים אצל 16.1% מהגברים ו-18.7% מהנשים במדגם הנחקר. איבוד זה של משקל לווה בעלייה של 67% (!) בתמותה. במחקר שנערך בקרב קשישים סינים בהונג-קונג מצאו Sham ו-Woo איבוד משקל משמעותי (כאן 5 ק"ג ב-3 שנים) בכ-20% מהנבדקים, תוצאה דומה לזו שלNewman וחב' [9-10].
ניתן לסכם כי שיעור הקשישים הסובלים מאיבוד משקל משמעותי מגיע לכ-15%-20% בקרב קשישים "בריאים" בקהילה ולשיעור גבוה בהרבה בקרב קשישים רתוקים, חולים ומאושפזים [10, 5]. קשה יותר לכמת את שיעור הקשישים הסובלים מ-BMI נמוך משמעותית, אך ניתן להעריך את שיעורם באופן דומה – 15%-20% מאוכלוסיית הקשישים.
| דרגות איבוד משקל ותת-משקל והשלכות פרוגנוסטיות |
הנחות Bradford-Hill מקנות חשיבות רבה ליחסי מינון-תגובה כמרכיב מפתח של הוכחת סיבתיות. מספר לא רב של עבודות בדקו את הקשר בין חומרת תת-המשקל או איבוד-המשקל לבין הפרוגנוזה הסופית. במספר מחקרים שבדקו ירידה משמעותית אם כי נמוכה של איבוד משקל נמצאה עליית תמותה של כ-70%, או במילים אחרות בין פי 1.5 לכפליים התמותה הבסיסית [10, 4]. ירידת המשקל המזערית שנמדדה הייתה 1 ק"ג לשנה, ואף היא נמצאה משמעותית [10]. מחקר שנעשה ע"יPamuk וחב' ב-1992 הראה מתאם בין דרגת איבוד המשקל לתמותה עודפת [11].
באשר ל-BMI בסיסי, נמצא יחס מובהק בין BMI ותמותה. במחקר של Woo, Ho ו-Sham נמצא כי יחס התמותה בין רבעון המשקל הנמוך לשאר הרבעונים היה כפול בקרב נשים ופי שלושה [!] בקרב גברים [9]. יחס זה התמתן בקשישים "בריאים" ללא מחלה מדווחת, והגיע לכדי 40% תמותה עודפת בגברים ו-60% בנשים.
במחקר מורכב מתודולוגית העריכו Reynolds וחב' את השפעת ירידת משקל [כאן 4.5% בשנתיים] ו-BMI נמוך בנפרד ובמשולב על תמותה בקרב נשים מעל גיל 65 [3]. נמצאה תמותה כפולה לאורך 6 שנים בכל אחת מקבוצות איבוד המשקל, עם תמותה מרבית של נשים עם BMI בסיסי נמוך, עם משקל נמוך וממוצע וכן עם איבוד-משקל. שיא התמותה נמצא, כצפוי, בשילוב BMI בסיסי נמוך ואיבוד משקל.
מן הראוי לציין שהממצאים לעיל אינם אוניברסליים וכי קיימת שונות מסוימת בתוצאות העבודות. כך למשל, נמצאה במחקר שוודי [12] תמותה עודפת של 20% בלבד בגברים בחמישון הנמוך של BMI ושל כ-50% ברב נשים. עם זאת, אף במחקר זה היה כיוון הממצאים זהה וכן גם מסקנותיו. קיימת אפשרות שהסיבה להבדלים אלה היא שונות בין אוכלוסיות. ניכר כי במחקרים אמריקניים הייתה לתת-משקל השפעה קיצונית יותר מאשר במחקרים אירופיים, אולי עקב שוני ב-Frame ובמבנה גוף בסיסי.
בסיכום: הן תת-משקל והן איבוד משקל מהווים גורמי-סיכון לתמותה ונכות בקרב קשישים. קיים מתאם בין חומרתם לבין האפקט הפרוגנוסטי וקיים אפקט מתווסף (אדיטיבי) בין השניים.
איבוד משקל מכוון ושאינו מכוון: |
מבחינה תיאורטית ומעשית קיים הבדל ניכר בין איבוד משקל לא מכוון לבין הרזיה מכוונת. ראשית, אוכלוסיות הנבדקים הן שונות, שכן אנשים רזים אינם פותחים בדרך כלל בדיאטה. שנית, ירידת משקל מכוונת מיועדת לשפר בריאות, מראה ואיכות-חיים והיא נחשבת ונתפסת כהתנהגות תומכת ומקדמת בריאות. לעומתה, ירידת משקל בלתי-מכוונת מתלווה למחלה, הזדקנות מואצת, דיכאון ושיטיון, ואמורה על-כן לסמן ירידה במצב הבריאות. לנוכח האמור לעיל ניתן לשאול שתי שאלות לגבי נושאנו:
האם קיים הבדל בהשלכה הפרוגנוסטית בין ירידת משקל מכוונת ובלתי-מכוונת?
האם האפקט הפרוגנוסטי של ירידת משקל יתמיד לאחר תיקנון לחולי ולמצב בריאות סובייקטיבי?
לפחות 3 עבודות בקנה מידה גדול עסקו באיבוד משקל מכוון ושאינו מכוון [13-15]. ב-1995 סקרו מלצר ו-Everhart את מאפייניו של איבוד משקל לא מכוון בארה"ב [13]. נמצא כי איבוד משקל כזה היה קשור לגיל מבוגר, בריאות לקויה, עישון, אלמנות [בגברים] ושנות לימוד מעטות [גברים]. בכך התברר שאיבוד משקל לא מכוון נמצא במתאם לשורת גורמי סיכון כלליים להידרדרות ותמותה. במחקרה של French וחב' באותה שנה נמצא יחס חיובי בין חולי לאיבוד משקל מכוון מעל 9.1 ק"ג [14]. שני המחקרים נערכו באוכלוסייה מבוגרת אך לא קשישה. מחקר נוסף מאותה שנה בנבדקים שאיבדו משקל בצור מכוונת הראה ירידת תמותה של 40% בקרב שמנים עם מחלות הקשורות בהשמנה, שירדו במשקל. עם זאת, נרשמה תמותה עודפת בקרב מי שאיבדו מעל 9.1 ק"ג [15].
לכן אפשר לציין כי איבוד משקל מכוון בחולה הזקוק לדיאטה עשוי לשפר ולהאריך את חייו. מאידך, איבוד משקל מכוון אך קיצוני באנשים ללא מחלות תלויות השמנה עשוי להזיק לבריאות.
| קשר בין איבוד משקל, מצב בריאות והשלכות על בריאות |
אין ספק כי תת-משקל ואיבוד משקל מופיעים בשכיחות גבוהה בקרב קשישים חולים או שמצב בריאותם מעורער [13, 8, 5] . כן נמצא במחקר שבדק איבוד משקל מכוון, כי ההשלכות הפרוגנוסטיות של איבוד זה תלויות במצב הבריאות הבסיסי. במחקר זה [15], נשים שסבלו ממחלות תלויות השמנה זכו להארכת חיים לאחר הרזייה מכוונת, בעוד השאר "ניזוקו". במחקר שנערך בקרב קשישים עצמאיים בטנסי נמצא מתאם בין מצב בריאות ירוד לבין צריכה נמוכה של ויטמינים C ו-[A [1.
במחקרים נרחבים משנות ה-2000 נעשה מאמץ "לנפות" את האפקט של חולי כמשתנה מבלבל (Confounder) על הפרוגנוזה של קשישים מאבדי-משקל. במחקרם של Woo וחב' [9] נעשתה התאמה סטטיסטית הן לאבחנות רפואיות מדווחות ולתרופות נלקחות והן למצב בריאות סובייקטיבי. במחקר לא נמצא שוני מובהק באובדן משקל בחולים עם ובלי חולי בעת גיוסם. הקשר בין משקל כניסה נמוך לתמותה נותר מובהק גם בחולים ללא חולי בגיוסם. משקל כניסה נמוך היווה חזאי להופעת מחלה חדשה. במאמרה שלNewman וחב' מאוקטובר 2001 נמסר כי בוצעה הפרדה בין מספר קטגוריות של מצב בריאות [4]. נוטרו מחלות לב, יתר לחץ-דם, סוכרת, מחלות דרכי-עיכול ודלקת מפרקים. כמו-כן נוטר מספר התרופות שניטלו בגיוס, אשפוזים במהלך המעקב ואבחנה חדשה של מחלת לב או סרטן במהלכו. נמצא כי מבין כל מדדי-הבריאות בגיוס רק מספר תרופות ומחלות דרכי-עיכול היו בעלי ערך ניבויי לאיבוד משקל. מאידך, לאירועי אשפוז במהלך המעקב היה קשר מובהק לאיבוד משקל. באופן מפתיע לא נמצא קשר מובהק בין איבוד משקל להופעת סרטן, אולי עקב מיעוט יחסי של מקרים בקטגוריה זו.
באשר לקשר בין איבוד משקל ותמותה, זה נמצא מובהק גם בתיקנון לכל מדדי הבריאות. כלומר, איבוד משקל השפיע על תמותה באופן עצמאי ובלתי-תלוי בנוכחות מחלה מאובחנת. כדי לנפות עוד יותר את ההשפעה של חולי בוצע ניתוח נוסף שלא כלל את אלה שאושפזו במהלך תקופת המעקב או שאובחנה בהם מחלת לב או סרטן. גם כאן נמצא יחס ברור ביותר בין איבוד משקל לתמותה עםHR=2.22; 95% C.I. 1.65-1.47.
על בסיס עבודות אלה, ניתן אפוא לומר באופן החלטי כי איבוד משקל כשלעצמו מהווה גורם סיכון לתמותת קשישים, ללא קשר לקיומו של חולי סמוי או מאובחן.
| עדות מנוגדת וסותרת |
כפי שנזכר לעיל, רובן המכריע של העבודות שנעשו תומך בחשיבותם הפרוגנוסטית השלילית של תת-משקל ואיבוד משקל בקשישים. עם זאת, קיים מספר קטן של עבודות שממצאיהן מנוגדים לקביעה זו.
Heitmann וחב' [16] עקבו משך 22 שנה אחרי גברים שוודיים בני 60 ומעלה. נמצא כי שיעור התמותה בקרבם עלה ביחס ישר לאחוזי שומן הגוף והמסה הכללית. התמותה בחמישון העליון של שומן גוף הייתה פי 1.4 מבנמוך. להסברת ממצאים אלה די אם נטען שקיים כאן עירוב בין שני גילאים שונים ביולוגית ופיזיולוגית: 60-75 שנים ו-75 שנים ומעלה. נראה כי בגיל הצעיר מבין השניים באה לביטוייה תמותה עודפת בקרב שמנים ממחלות לב וכלי-דם, וזו גברה על התמותה היתרה בקרב רזים בשבע השנים שנותרו ([75-82).
לסיכום, ניתן לומר כי תת-משקל וירידת משקל הינם גורמי סיכון עצמאיים לתמותה בקרב קשישים. עוד ניתן לציין כי תופעות אלה שכיחות יותר ואלימות יותר ככל שעולה הגיל ויורד מצב בריאותו של הקשיש. קיימת עדות מדעית מוצקה להשלכתם של אלה על פרוגנוזה, ולכן יש לפתח וליישם התערבות מניעתית יעילה אצל קשישים בסיכון.
הצריכה התזונתית של אוכלוסיית הקשישים בארץ
סקר התזונה בנגב – סיכום והמלצות
בדומה לארצות אחרות, גם בארץ אוכלוסיית הקשישים צורכת פחות מאוכלוסיית בני 35-64 כמעט בכל מרכיבי המזון ובעיקר בצריכה הקלורית. ירידה זו נראית לכאורה טבעית, אך מחקרים רבים הראו שקשישים בני 70+ נוטים לסבול ממאזן אנרגטי שלילי המלווה בירידה לא רצונית במשקל. אשר למרכיבי מזון אחרים, נמצא כי צריכת סידן, אבץ, ויטמין E וחומצה פולית היו נמוכות מ-75% מהמומלץ. בקרב נשים הצריכה התזונתית של סידן נמוכה ביותר ממחצית לעומת ההמלצות האחרונות של ארגון הבריאות האמריקני.
ממצא זה חמור במיוחד נוכח הממצאים האחרונים הקושרים צריכת סידן וויטמין D להיארעות שברים. במשך שנים רווחה הדעה, בהסתמך על העובדה שהעצם מגיעה לשיאה בגילאי 35-45, שאין חשיבות ממשית לצריכת סידן בגיל מבוגר ושאין לה קשר להיארעות שברים בגיל זה. אך גישה זו השתנתה בשנים האחרונות, לאחר שמספר מחקרי מעקב שנערכו במקומות שונים בעולם הראו ירידה של יותר מ-40% בהיארעות שברים אצל נשים שצרכו סידן בכמות גדולה. מחקר שנערך ביוגוסלביה מצא שבקרב נשים שצרכו יותר סידן, שיעור היארעות שברים בירך ירד ב-50%. אשר להרגלי אכילה, בשנים האחרונות חל מעבר ממבנה של אכילה במסגרת שלוש ארוחות ביום לארוחות קטנות יותר ובלתי מסודרות המתפזרות על פני כל שעות היום. בחינת השפעתו של הרגל זה על איכות התזונה אינה ברורה דיה, אולם מעניין שבגיל מבוגר הנטייה היא עדיין לצרוך את מרבית המזון במסגרת 3 ארוחות מסורתיות ולהמעיט באכילה בין הארוחות. נטייה זו אופיינית גם באוכלוסייה האמריקנית.
התברר שאנשים בני 65+ שאוכלים את עיקר מזונם במסגרת 3 הארוחות המסורתיות, אינם מגיעים לרמת הצריכה הקלורית היומית הדרושה לשמירה על בריאותם ועל איכות חייהם. יכולת האכילה של קשיש בארוחה אחת נמוכה מזו של אדם צעיר; לכן, ללא ארוחות ביניים, פוחתת הצריכה הקלורית של המבוגר באופן משמעותי. ניתן לשפר את המצב ע"י צריכה של מזון נוזלי כגון מיץ, משקה פירות, מילקשייק או תכשיר מזון נוזלי אחר כשעה וחצי לפני ארוחה "מסודרת", מאחר שמזון נוזלי משפיע פחות על תחושת השובע של הקשיש ומשפר את יכולת אכילתו בזמן הארוחה.
מהו ההבדל בין הרכב המזון של האוכלוסייה המבוגרת לעומת זה של האוכלוסייה הצעירה?
הקלוריות שצורכת האוכלוסייה הצעירה בארץ באות ברובן ממזונות עתירי קלוריות ודלים בערך תזונתי כגון משקאות קלים, בעוד שבאוכלוסייה המבוגרת מקורן בעיקר מלחם ומנות מעורבות. לכן יש להתייחס באופן שונה לשתי האוכלוסיות: בעוד השאיפה לגבי האוכלוסייה הצעירה תהיה לחנך אותה לצריכת מזון בעל ערך תזונתי גבוה וערך קלורי נמוך לדוגמא שתיית מים במקום מיצים ומשקאות קלים עתירי קלוריות, הרי לגבי הגיל המבוגר המטרה תהיה דווקא להעשיר את המנות המורכבות בקלוריות ובאבות מזון אחרים, הן ע"י תוספת שמן והן ע"י שימוש במוצרים בעלי תכולת שומן גבוהה כגון אגוזים.
באשר למזונות תורמי סידן, נמצא כי בגיל מבוגר הנטייה היא לצרוך יותר מזונות כמו לבן, אשל ושמנת, לעומת הצעירים שנוטים לצרוך בעיקר גבינות צהובות, גבינות מיוחדות וכן יוגורטים ומעדני חלב חדשים. ניתן להגדיר את המוצרים הנאכלים ע"י האוכלוסייה המבוגרת כ"מסורתיים" יותר, כלומר קיימים בשוק המזון זמן ניכר, כך שייתכן שאוכלוסיית הקשישים צורכת אותם דווקא מטעמי שמרנות, אולם סביר שגם למחיר משמעות רבה. קשישים רבים באזור הנגב חיים על קצבת הביטוח הלאומי ולכן מחשבים בדקדקנות את קניית מזונם. על תעשיית המזון להביא שיקול זה בחשבון בפיתוח מזון ייחודי לקשיש. כארוחות ביניים, רוב הקשישים צורכים פירות עונתיים, עוגות ועוגיות, בעוד הצעירים כוללים בארוחות הביניים שלהם חטיפים קלאסיים כגון במבה, ביסלי ואפרופו, שוקולדים ומעדני חלב. גם במקרה זה מדובר במוצרים "חדשים" יותר שעלותם גבוהה יותר.
אוכלוסיית קשישים בסיכון
תזונה קשורה בתחלואה, תמותה, תפקוד קוגניטיבי ופיזי וכן במצב הרוח ותחושת הבריאות הכללית. מחקרים רבים בעולם הראו שקשישים שירדו במשקל ללא דיאטה נוטים להידרדרות בריאותית במקביל. הידרדרות זו כוללת לא פעם גם שברים ואשפוזים ממושכים אשר כשלעצמם מאיצים את תהליך ההידרדרות. יש להביא בחשבון מראש שאוכלוסיית הקשישים היא אוכלוסייה שברירית מבחינת נטייתה להידרדרות פיזית או נפשית. הידרדרות בריאותית ותזונתית מתחילה בד"כ את מעגל הקסמים אשר מגביר את עצמו, היות שצריכה תזונתית נמוכה גורמת לתחושת חולשה ולעלייה בתחלואה גם של מחלות זיהומיות. את חשיבות הדברים אנו יכולים לראות אפילו בקרב חולי סרטן טרמינליים, כאשר שיפור במצבם התזונתי משפר את תחושתם הכללית ואת רמת התפקוד שלהם.
בהתבסס על המחקר המקיף של המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ההמלצות התזונתיות לאדם הקשיש לשם שמירה על בריאות טובה לאורך שנים הן:
|
הכותבים:
דר' שחר אבנר – מומחה לרפואה גריאטרית, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, משרד הבריאות
דר' דנית שחר-המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל אברהם, אוניברסיטת בן גוריון
מקורות:
Flodin L, Svensson C, Cederholm T: Body mass index as a predictor of 1 year mortality in geriatric patients. Clin Nutr; 19(2): 121-5, 2000
Beck AM, Ovesen L: At which body mass index and degree of weight-loss should hospitalized geriatric patients be considered at nutritional risk? Clin Nutr; 17(5): 195-8, 1998
Reynolds MW, Fredman L, Langenberg P, et al: Weight, weight change and mortality in a random sample of older community-dwelling women. JAGS;; 47: 1409-1414, 1999
Newman AB, Yanez D, Harris T, et al: Weight change in old age and its association with mortality. JAGS; 49: 1309-1318, 2001
McWhirter JP, Pennington CR.Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ; 308(6934):945-948, 1994.
Sullivan D, Patch G, Walls R, Lipschitz D. Impact of nutrition status on morbidity and mortality in a selected population of geriatric rehabilitation patients. Am J Clin Nutr; 51:749-758, 1990
Sullivan DH, Wallas RC and Lipschitz DA. Protein-energy undernutrition and the risk of mortality within 1y hospital discharge in a selected population of geriatric rehabilitation patients. Am J Clin Nut; 53: 599-605, 1991
Ritchie CS, Burgio KL, Locher JL, et al: Nutritional status of urban homebound older adults. Am J Clin Nutr; 66: 815-818, 1997
Woo J, Ho SC, Sham A: Longitudinal changes in body mass index and body composition over 3 years and relationship to health outcomes in Hong Kong Chinese age 70 and older. JAGS; 49: 737-746, 2001
Payette H, Coulombe C, Boutier V, et al: Weight-loss and mortality among free-living frail elders: a prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 54: 440-445, 1999
Pamuk AR, Williamson DF, Madans J et al: Weight-loss and mortality in a national cohort of adults, 1971-1987. Am J Epidemiol; 136(6): 686-697, 1992
Dey DK, Rothenberg E, Sundh V, et al: Body mass index, weight change and mortality in the elderly. A 15y longitudinal population study of 70y olds. Eur J Clin Nutr; 55(6): 482-492, 2001
Meltzer AA, Everhart JE: Unintentional weight loss in the United States. Am J Epidemiol; 142: 1039-1046, 1995
French SA, Jeffery RW, Folsom AR et al: Relation of weight variability and intentionality of weight loss to disease history and health-related variables in a population-based sample of women aged 55-69 years. Am J Epidemiol; 142: 1306-1314, 1995
Williamson DF, Pamuk E, Thun M, et al: Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. Am J Epidemiol; 141: 1128-1141, 1995
Heitmann BL, Erikson H, Ellsinger BM et al. Mortality associated with body fat, fat-free mass and BMI among 60-year-old Swedish men a 22 year follow-up. The study of men born in 1913. Int J Obes Relat Metab Disord; 24(1): 33-37, 2000
